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　　2024年度襄陽(yáng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)指南

　　一、什么情況報(bào)銷(xiāo)比例可以更高一點(diǎn)?

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“醫(yī)保三大目錄”的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。醫(yī)保“三大目錄”包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄。

　　劃重點(diǎn)：這里有三個(gè)要點(diǎn)，分別是“參保人員”(有生效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，處于正常參保狀態(tài)中);“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為)和“醫(yī)保三大目錄”(屬于醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi))。

　　具體報(bào)銷(xiāo)比例與這些因素：

　　★參保群眾參保性質(zhì)(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)

　　★藥品分類(甲類、乙類)

　　★就診醫(yī)院的醫(yī)院等級(jí)(三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下)

　　★就診形式(住院、門(mén)診)

　　★除此之外，還與患者是否涉及門(mén)診特定病種、雙通道等待遇有關(guān)

　　二、哪些情況醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)?

　　1.在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)不予報(bào)銷(xiāo)

　　除緊急救治和搶救外，到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院就醫(yī)的，醫(yī)保基金按規(guī)定不予支付。

　　2.在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)不予報(bào)銷(xiāo)

　　除緊急救治和搶救外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)?；鸢匆?guī)定不予支付。

　　3.醫(yī)保目錄以外的內(nèi)容不予報(bào)銷(xiāo)

　　參保人員在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍之外的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　4.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢不予報(bào)銷(xiāo)

　　非疾病治療項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍，那么不管是體育健身、健康體檢，還是養(yǎng)生保健，都不屬于治療范疇，所以不予支付。

　　5.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的不予報(bào)銷(xiāo)

　　在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)予以報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。

　　6.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的不予報(bào)銷(xiāo)

　　參保人員由第三方原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

　　7.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的不予報(bào)銷(xiāo)

　　由一些政府的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益性的服務(wù)，主要是一些預(yù)防/控制疾病的服務(wù)，比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，這些基本是由國(guó)家來(lái)支付，所以醫(yī)保就不報(bào)銷(xiāo)了。

　　8.在境外就醫(yī)的不予報(bào)銷(xiāo)

　　境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，是不予報(bào)銷(xiāo)的。根據(jù)《國(guó)家安全法》的規(guī)定，目前港澳臺(tái)還屬于境外。

　　三、有哪些提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例小竅門(mén)?

　　1.小病優(yōu)先考慮社區(qū)醫(yī)院。如果是常見(jiàn)病和多發(fā)病之類的小病，選擇就近社區(qū)醫(yī)院就診更省錢(qián)，因?yàn)橐话闵鐓^(qū)醫(yī)院的起付線更低、報(bào)銷(xiāo)比例更高。

　　2.門(mén)診特定病種須通過(guò)審核確認(rèn)。參保人員享受門(mén)特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等予以審核確認(rèn)。通過(guò)審核確認(rèn)后，參保人在門(mén)診治療該病可以享受門(mén)診特定病種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。

　　3.記得選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。在很多城市，只有去定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷(xiāo)。如果你在非急救和搶救的情況下，去非定點(diǎn)醫(yī)院看病，醫(yī)保就不予報(bào)銷(xiāo)。所以，建議選擇離家近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這樣既方便又省錢(qián)哦!

　　4.盡量使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品。使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品才能按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，如果你就醫(yī)使用的藥品在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有替代品種的藥品，盡量使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品。

　　5.異地就醫(yī)記得先備案。異地就醫(yī)最好是先備案、后就醫(yī)。辦理異地就醫(yī)備案，可享醫(yī)保直接結(jié)算。