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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 張仲麟】

前言

10月29日發(fā)生的印尼獅航JT610空難調(diào)查報(bào)告已經(jīng)公布了。作為2018年最嚴(yán)重的一起空難（遇難人數(shù)189人），失事機(jī)型又是波音最新的737MAX系列，這起空難一開始就引起了極大。筆者在空難發(fā)生的第一時(shí)間也撰文對(duì)此次空難進(jìn)行了初步分析，判斷是空速不可靠所導(dǎo)致的空難。而根據(jù)最終調(diào)查報(bào)告，除了罪魁禍?zhǔn)撞ㄒ?37MAX的MCAS系統(tǒng)之外，印尼獅航的維護(hù)以及失事航班的機(jī)組也有相當(dāng)?shù)呢?zé)任。

需要說明的是，空難的調(diào)查是由印尼國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（簡(jiǎn)稱KNKT或NTSC）主導(dǎo)，F(xiàn)AA（美國(guó)聯(lián)邦航空管理局局）、NTSB（美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)）及波音協(xié)助，空難調(diào)查的最終報(bào)告是由KNKT出具。作為印尼官方進(jìn)行調(diào)查的機(jī)構(gòu)，該報(bào)告的客觀性與權(quán)威性無需置疑?？针y調(diào)查報(bào)告不僅僅是為了指出責(zé)任的歸屬，更重要的是查清各環(huán)節(jié)發(fā)生的問題，以避免再次發(fā)生同樣的事故。

由于整個(gè)空難調(diào)查最終報(bào)告篇幅極長(zhǎng)高達(dá)322頁(yè)，且內(nèi)容極為詳盡，故筆者將分多篇文章對(duì)最終事故報(bào)告進(jìn)行解析。波音MCAS與FAA的問題在之前一系列文章中已經(jīng)分析很多，相信讀者們都已經(jīng)審美疲勞了，今天就先講講報(bào)告中指出的印尼獅航的問題。

“致力于這場(chǎng)事故中的遇難者、他們的家人和親屬。他們的犧牲不會(huì)白費(fèi)，他們將永遠(yuǎn)被銘記，不會(huì)被遺忘?！薄狫T610空難最終調(diào)查報(bào)告

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2018年10月29日，印尼Pangkal Pinang，獅航JT610乘客親屬悲痛不已。（@視覺中國(guó)）

“獻(xiàn)給我們敬愛的導(dǎo)師、同事及朋友，教授馬爾喬諾·西斯沃蘇瓦諾博士（1948年5月17日—2019年9月20日），這將不是您最后的貢獻(xiàn)?！?——JT610空難最終調(diào)查報(bào)告

馬爾喬諾·西斯沃蘇瓦諾作為空難調(diào)查組印尼專家（左一），在2019年9月20日去世，未能見證最終報(bào)告發(fā)布。作為印尼航空事故調(diào)查權(quán)威，他在調(diào)查中起了很大的作用。（@視覺中國(guó)）

在去年JT610空難剛剛發(fā)生時(shí)，筆者已經(jīng)與印尼獅航的航班打了好幾年的交道，看到空難時(shí)筆者與同事們第一反應(yīng)是印尼獅航的問題（見《印尼獅航空難：不可靠的空速，還是不可靠的航空公司？》）。在獅航航班的保障過程中時(shí)刻能感受到這個(gè)航空公司的混亂管理。飛機(jī)重量數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、進(jìn)港航班機(jī)號(hào)與電報(bào)不一致、油量錯(cuò)誤等不一而足。而最讓筆者不滿的莫過于其配載方式是使用excel表格來進(jìn)行公式計(jì)算，而別的航空公司要么是配發(fā)ipad使用APP，要么是專用電腦系統(tǒng)，或者用專用圖表進(jìn)行手工配載。使用excel表格進(jìn)行這種工作實(shí)在是讓人覺得非常的不專業(yè)。雖然18年12月初公布的初步調(diào)查報(bào)告將空難原因歸為MCAS，但是更全面更系統(tǒng)的最終報(bào)告顯示印尼獅航也難辭其咎。

一個(gè)迎角傳感器引發(fā)的空難

JT610空難發(fā)生過程并不復(fù)雜：飛機(jī)左右兩側(cè)迎角傳感器（AOA）數(shù)據(jù)不一致，左側(cè)迎角傳感器故障導(dǎo)致輸入大氣計(jì)算機(jī)的迎角數(shù)據(jù)過大。而MCAS恰巧采用左側(cè)迎角傳感器數(shù)據(jù)并沒有進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，加上起飛階段手動(dòng)飛行滿足了MCAS的啟動(dòng)條件，由此引發(fā)飛行員與MCAS的人機(jī)大戰(zhàn)，進(jìn)而引發(fā)空難。對(duì)于MCAS系統(tǒng)筆者早已撰文分析，本文不再贅述（見《737MAX全球停飛，給中國(guó)大飛機(jī)帶來什么警示？》）。事故的發(fā)生從來不是一個(gè)環(huán)節(jié)出問題，而是層層失守所導(dǎo)致的。正如海恩法則所言：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。而JT610空難也是始于AOA傳感器故障所帶來的問題。

失事飛機(jī)在10月26日從天津飛往萬鴉老的JT2748航班中，機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)主顯示器上顯示空速與高度的故障旗。在飛機(jī)降落在萬鴉老后飛行員將這個(gè)問題報(bào)告給了機(jī)務(wù)，機(jī)務(wù)進(jìn)行檢查之后消除了這一信息。而在10月27日該飛機(jī)飛行中反復(fù)出現(xiàn)同樣的問題，機(jī)長(zhǎng)同機(jī)務(wù)表示該問題反復(fù)出現(xiàn)必須要采取措施，于是機(jī)務(wù)稱本場(chǎng)無法解決需要到登巴薩進(jìn)行維修。當(dāng)飛機(jī)于28日早飛到登巴薩后，便停場(chǎng)進(jìn)行檢修，機(jī)務(wù)在執(zhí)行了一系列檢查后決定更換飛機(jī)左側(cè)的迎角傳感器。由于本場(chǎng)備件并沒有迎角傳感器，便從巴淡島航空科技處調(diào)用了一個(gè)AOA傳感器（序列號(hào)14488）安裝上去，并放行飛機(jī)。

隨后飛機(jī)在28日?qǐng)?zhí)行了JT043航班（也即失事前最后一班航班）。在JT043航班的飛行中飛機(jī)剛起飛后就遭遇了如JT610空難一樣的情況，起飛后不久MCAS就要自動(dòng)低頭俯沖，而飛行員與之搏斗。與失事航班JT610不同的是，JT043航班的駕駛艙內(nèi)有一名搭便車的飛行員坐在觀察席上，這使得駕駛艙內(nèi)有三名飛行員。額外的飛行員在機(jī)長(zhǎng)與副駕駛手忙腳亂應(yīng)對(duì)時(shí)得以冷靜觀察局面，并關(guān)閉了自動(dòng)配平電門由此關(guān)閉了MCAS，使得機(jī)組得以擺脫困境。

而機(jī)組決定在接下來的飛行中全程手動(dòng)飛行，并且飛機(jī)左側(cè)抖桿器全程都在抖動(dòng)發(fā)出警告。在飛機(jī)降落后機(jī)長(zhǎng)雖然反映了飛機(jī)的問題，但是他只提到飛機(jī)遇到了空速與高度不可靠，并沒有提到抖桿器全程都在激活狀態(tài)，這使得他的報(bào)告并沒有引起重視，也沒有進(jìn)行任何處理。而隨后飛機(jī)執(zhí)行的航班就是JT610，JT610出現(xiàn)了JT043同樣的問題，而這次機(jī)組沒有那么幸運(yùn)，最終導(dǎo)致了空難的發(fā)生。

JT043機(jī)組沒有完全匯報(bào)遭遇的問題，導(dǎo)致沒有引起上級(jí)重視

形同虛設(shè)的規(guī)章制度

在事故發(fā)生后，從失事現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)黑匣子之一FDR（飛行數(shù)據(jù)記錄儀）后數(shù)據(jù)的解析顯示飛機(jī)兩側(cè)迎角傳感器數(shù)據(jù)存在巨大的偏差，兩側(cè)傳感器偏差值達(dá)到了驚人的21度。而波音MCAS系統(tǒng)的缺陷使得其僅僅采用了錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的一側(cè)迎角數(shù)據(jù)，進(jìn)而激活了MCAS。從前段航班飛行記錄以及失事航班飛行記錄中可以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)迎角傳感器數(shù)據(jù)全程存在偏差，這還是在換了新的迎角傳感器后。按照737MAX的飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)，在更換了迎角傳感器之后機(jī)務(wù)需要進(jìn)行校準(zhǔn)以確保精準(zhǔn)，那么28日飛機(jī)更換左側(cè)迎角傳感器后是否有進(jìn)行校準(zhǔn)呢？

調(diào)查報(bào)告指出在更換了迎角傳感器后需要進(jìn)行測(cè)試

失事飛機(jī)上一個(gè)航班（JT043）起飛數(shù)據(jù)記錄，紅框中為飛行員與MCAS人機(jī)大戰(zhàn)，以飛行員關(guān)閉了MCAS獲勝而告終；藍(lán)框部分為飛機(jī)兩側(cè)迎角傳感器，可以看到全程紅線與綠線存在巨大的偏差

失事航班（JT610）起飛數(shù)據(jù)記錄，紅框人機(jī)大戰(zhàn)，藍(lán)框?yàn)榫薮蟮膬蓚?cè)迎角傳感器偏差

在更換了迎角傳感器（序列號(hào)14488）后機(jī)務(wù)有沒有按照規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)測(cè)試成了調(diào)查的重點(diǎn)。在調(diào)查中給飛機(jī)更換了迎角傳感器的機(jī)務(wù)拿出了照片證明自己在更換后有進(jìn)行測(cè)試，然而調(diào)查組發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)表明這些測(cè)試的照片是拍攝于失事的飛機(jī)（機(jī)號(hào)PL-LQP）極有可能是拍攝于別的飛機(jī)，無法作為對(duì)失事飛機(jī)進(jìn)行過迎角傳感器測(cè)試的證據(jù)。而印尼調(diào)查組與波音以及NTSB也在別的737MAX上進(jìn)行試驗(yàn)，以驗(yàn)證若按AMM手冊(cè)要求進(jìn)行檢測(cè)的話是否能發(fā)現(xiàn)迎角傳感器的偏差。

在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于本身存在巨大偏差的迎角傳感器，如果按照要求進(jìn)行檢測(cè)很容易就能發(fā)現(xiàn)存在問題。而考慮到JT610迎角傳感器偏差達(dá)到了21度，若機(jī)務(wù)真有在安裝后進(jìn)行測(cè)試，那必然會(huì)發(fā)現(xiàn)問題。

使用正常的迎角傳感器裝在飛機(jī)上進(jìn)行測(cè)試，會(huì)發(fā)現(xiàn)迎角數(shù)據(jù)顯示正常

使用偏差值為33度的迎角傳感器安裝在飛機(jī)上進(jìn)行測(cè)試，會(huì)發(fā)現(xiàn)根本無法完成檢測(cè)

由此調(diào)查組得出結(jié)論，印尼獅航的機(jī)務(wù)（隸屬于巴淡航空科技）在進(jìn)行左側(cè)迎角傳感器更換后沒有按照飛機(jī)維護(hù)手冊(cè)的要求進(jìn)行檢測(cè)，由此將問題迎角傳感器安裝在飛機(jī)上而不自知，進(jìn)而開啟了空難的序幕。

并不準(zhǔn)確的校準(zhǔn)

更換上去的迎角傳感器（序號(hào)14488）是一個(gè)經(jīng)過翻修，且有著合格標(biāo)簽的部件，為何會(huì)存在高達(dá)21度的偏差呢？這個(gè)迎角傳感器最早安裝在馬來西亞航空的一架波音737-900上，當(dāng)這個(gè)部件發(fā)生故障后便拆下來進(jìn)行修理，隨后發(fā)現(xiàn)本地?zé)o法完成修理便送往美國(guó)進(jìn)行修理，在美國(guó)翻修這個(gè)迎角傳感器的公司是美國(guó)佛羅里達(dá)州的XTRA航宇科技。當(dāng)調(diào)查組來到XTRA航宇科技進(jìn)行調(diào)查并查閱當(dāng)時(shí)這個(gè)迎角傳感器的檢修記錄。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，XTRA完成迎角傳感器翻修之后，進(jìn)行校準(zhǔn)時(shí)所使用的儀器不是廠商所推薦的儀器，而是使用PEAK公司的SRI-201B角位置指示儀。

XTRA航宇公司使用這個(gè)不在推薦列表上的儀器進(jìn)行迎角傳感器校準(zhǔn)

各種記錄顯示XTRA航宇確實(shí)按照廠商的技術(shù)手冊(cè)進(jìn)行校準(zhǔn)，但問題就出在沒有使用手冊(cè)推薦儀器上。調(diào)查組復(fù)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，若該儀器REL/ABS開關(guān)在REL上，會(huì)使得迎角傳感器的兩個(gè)解析器的偏差無法被發(fā)現(xiàn)。

而由于該廠使用的設(shè)備不在原廠手冊(cè)上，導(dǎo)致這成為了一個(gè)盲區(qū)，由此使得存在巨大偏差的部件被當(dāng)做合格件打上合格標(biāo)完成翻修出廠了。

就是這個(gè)開關(guān)，錯(cuò)誤的模式導(dǎo)致沒有發(fā)現(xiàn)部件存在巨大偏差

“由于使用的檢測(cè)設(shè)備不在廠商手冊(cè)上，導(dǎo)致該模式下無法發(fā)現(xiàn)部件存在的巨大偏差”

失敗的危害報(bào)告機(jī)制

雖說左迎角傳感器存在巨大偏差且沒有進(jìn)行安裝測(cè)試發(fā)現(xiàn)問題直接導(dǎo)致了飛機(jī)迎角傳感器錯(cuò)誤引發(fā)MCAS啟動(dòng)，但事故的發(fā)生猶如瑞士奶酪：每一片都會(huì)有很多小孔，但是位置各不相同，唯有當(dāng)每一片的小孔連成一片時(shí)才會(huì)導(dǎo)致光透過去。同樣危害發(fā)生后有多個(gè)環(huán)節(jié)可以進(jìn)行攔截，但如果都失效了那就會(huì)造成損失。

當(dāng)每一層的小孔連成一條時(shí)，危害就會(huì)造成損失

翻修的迎角傳感器不合格，安裝后沒有進(jìn)行檢測(cè)已經(jīng)洞穿了兩道防線。JT043航班上發(fā)生了與JT610航班同樣的現(xiàn)象，所幸機(jī)組（或者說駕駛艙內(nèi)那個(gè)搭便車的飛行員）這一層“奶酪”起了作用，將危害攔截了下來?？紤]到JT043機(jī)組在空中遭遇的情況（MCAS啟動(dòng)導(dǎo)致飛機(jī)不可控、抖桿器全程激活、空速高度不可靠），在JT043航班落地后應(yīng)該對(duì)該飛機(jī)（也即失事飛機(jī)）進(jìn)行全面檢修以排除故障，畢竟抖桿器激活這個(gè)事可是非常嚴(yán)重的。

根據(jù)波音的記錄，進(jìn)入21世紀(jì)以來波音全部飛機(jī)總共發(fā)生過30次抖桿器激活。在這30次抖桿器激活中只有5次是選擇繼續(xù)飛行（包括JT043航班），其余發(fā)生的案例全是返航或者就近備降（絕大多數(shù)為返航）。而根據(jù)某型國(guó)產(chǎn)客機(jī)航空工程師所言，他們的飛機(jī)在飛行中遭遇抖桿器激活的話，那飛機(jī)下來后必然是雞飛狗跳，不查個(gè)底朝天找出原因不罷休。

機(jī)長(zhǎng)選擇在抖桿器持續(xù)激活發(fā)出警告的情況下繼續(xù)執(zhí)行航班飛行而不返航已經(jīng)讓人覺得匪夷所思了，而正如上文所言，飛機(jī)落地之后機(jī)長(zhǎng)沒有報(bào)告飛機(jī)抖桿器全程激活這一情況，導(dǎo)致該飛機(jī)故障沒有受到管理層重視，讓這飛機(jī)執(zhí)行第二天的JT610航班。上天眷顧了JT043航班，使得他們沒有遭遇空難。然而JT043機(jī)組沒有完整匯報(bào)情況讓飛機(jī)停飛檢修，使得JT610航班帶著巨大的安全隱患飛上了天——這一次上天沒有眷顧JT610航班。

在事故最終報(bào)告中，調(diào)查組對(duì)獅航的危害報(bào)告機(jī)制提出了批評(píng)，認(rèn)為JT043航班在經(jīng)歷多重故障引起操控困難后應(yīng)該被視為存在嚴(yán)重事故癥候，需要由KNKT進(jìn)行調(diào)查。由此要求獅航改進(jìn)其危害報(bào)告管理機(jī)制，能準(zhǔn)確地識(shí)別危害并且采取措施緩解風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要求獅航加強(qiáng)對(duì)機(jī)組人員的SMS（安全管理系統(tǒng)）訓(xùn)練以增強(qiáng)識(shí)別危害的能力。

不合格的備件、未按規(guī)定執(zhí)行檢測(cè)程序、沒有報(bào)告的嚴(yán)重事故癥候，這些安全防線的洞穿是MCAS之外導(dǎo)致空難發(fā)生的另一面，暴露出來的問題顯示獅航管理混亂難辭其咎?？针y的發(fā)生是多種因素綜合導(dǎo)致的，根據(jù)調(diào)查報(bào)告空難中遇難的飛行員也存在著一定的問題。限于篇幅原因，關(guān)于飛行員的部分會(huì)后續(xù)撰文分析。

愿逝者安息，愿同樣的悲劇不再發(fā)生。