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　　宿遷市醫(yī)保局通報10起案例

　　案例1：經(jīng)查，宿遷市某醫(yī)院在2022年期間存在違規(guī)收取暗示療法、松弛療法、腦電治療等費用，將血清甘油三酯和血清膽固醇酶法對照為干化學法收費等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金275310.3元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.違規(guī)費用275310.3元不予支付；2.處違約金82593.09元；3.限期一個月內(nèi)完成整改。

　　案例2：經(jīng)查，泗陽某醫(yī)院存在不合理用藥、高套病種分值收費的違規(guī)情形，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金110210.4元。?

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.約談單位負責人；2.責令其限期整改；3.扣除違規(guī)費用110210.4元。

　　案例3：經(jīng)查，泗洪縣某醫(yī)院在2020年至2022年期間存在重復收費組套收費、超醫(yī)保限定等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金638856.85元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.追回違規(guī)費用638856.85元；2.處違約金116358.98元；3.限期一個月內(nèi)完成整改。

　　案例4：經(jīng)查，宿遷某醫(yī)院綜合門診部在2021年至2022年期間存在超限定條件使用注射用氨曲南、分解處方等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金351202.29元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.違規(guī)費用351202.29元不予支付；2.處違約金66729.63元；3.責令其限期整改。

　　案例5：經(jīng)查，泗陽某社區(qū)醫(yī)療服務站存在未正常使用進銷存系統(tǒng)、實際銷售與處方與上傳醫(yī)保系統(tǒng)不一致、協(xié)助他人家庭內(nèi)串卡等違規(guī)情形，涉及違規(guī)醫(yī)療保障基金1230.66元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.約談單位負責人；2.責令其限期整改；3.扣除違規(guī)費用1230.66元；4.中止醫(yī)保協(xié)議3個月的處理。

　　案例6：經(jīng)查，宿城區(qū)某藥店有限公司在2022年期間存在未真實記錄藥品進銷存情況、未按要求上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息、將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進行刷卡結(jié)算等違規(guī)行為，涉及違規(guī)出醫(yī)療保障基金416389.3元。

　　根據(jù)《宿遷市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》規(guī)定，對該單位作出以下處理：1.追回以上違規(guī)費用416389.3元；2.處違約金124916元；3.解除服務協(xié)議。

　　案例7：經(jīng)查，泗洪縣某村衛(wèi)生室工作人員張某某，利用職務便利使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)保基金支出，共騙取醫(yī)?；鸷兔裾戎Y金0.9萬余元。

　　依據(jù)《中華人民共和國刑法》等相關規(guī)定，將涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門。目前，公安部門偵辦已結(jié)束，相關證據(jù)材料已移送檢察院。

　　案例8：經(jīng)查，宿城區(qū)陳某華在其丈夫去世后，使用其丈夫醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，涉及醫(yī)?；?30.6元。

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權適用規(guī)則（試行）》，對陳某華作出以下處理：追回騙取的醫(yī)?；?30.6元，并處騙取金額二倍的罰款661.2元。

　　案例9：經(jīng)查，沭陽縣參保人員湯某在沭陽縣某村衛(wèi)生室單日刷卡81次，涉及醫(yī)療費用3108.86元，涉嫌欺詐騙保。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，對沭陽縣某村衛(wèi)生室和湯某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，案件正在調(diào)查之中。

　　案例10：經(jīng)查，泗洪縣參保人員曹某、花某、韋某在泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務中心、泗洪某醫(yī)院不同時間段同時辦理入院、出院手續(xù)，對醫(yī)?；鸢踩赡茉斐芍卮箫L險，涉嫌欺詐騙保。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，對泗洪縣某社區(qū)衛(wèi)生服務中心、泗洪某醫(yī)院和曹某、花某、韋某暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，案件正在調(diào)查之中。