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　　2024年濰坊惠民保參保保障范圍

　　保障范圍

　　參保人員在保障期限內(nèi)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等報銷后,納入濰坊惠民保待遇保障范圍。

　　1.責任一：醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用

　　參保人在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險等報銷后的個人自付部分(不含基本醫(yī)療保險起付標準內(nèi)部分和異地就醫(yī)首先自付部分)，年度起付標準為1.8萬元(與責任二合并計算起付標準)。

　　起付標準以上的醫(yī)療費用實行分段報銷，1.8萬元(不含)至10萬元(含)的部分，報銷比例為70%;10萬元至50萬元(含)的部分，報銷比例為80%;50萬元以上的部分，報銷比例為95%;年度報銷限額為150萬元(與責任二合并計算限額)。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報銷比例的基礎上降低5%。

　　2.責任二：

　　(含對應門診慢特病病種的“雙通道”藥品費用)

　　參保人在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合濰坊市基本醫(yī)療保險支付范圍的門診慢特病醫(yī)療費用(含對應門診慢特病病種“雙通道”藥品費用)，經(jīng)基本醫(yī)療保險等報銷后的個人自付部分(不含基本醫(yī)療保險起付標準內(nèi)部分和異地就醫(yī)首先自付部分)，年度起付標準為1.8萬元(與責任一合并計算起付標準)，起付標準以上的醫(yī)療費用，報銷比例為70%，年度報銷限額為150萬元(與責任一合并計算限額)。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報銷比例的基礎上降低5%。

　　3.責任三：醫(yī)保支付范圍外自費費用

　　(含醫(yī)保目錄內(nèi)超支付標準以上費用)

　　責任三-1在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或門診慢特病合規(guī)治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外且已列入正面清單的藥品(暫定2111種)，年度起付標準為5000元，報銷比例為60%，年度報銷限額為50萬元。

　　責任三-2在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或門診慢特病合規(guī)治療發(fā)生的醫(yī)保目錄外以及醫(yī)保目錄內(nèi)超醫(yī)保支付標準以上的且未列入負面清單的耗材費用，年度起付標準為1.5萬元，報銷比例為40%，年度報銷限額為30萬元。

　　異地就醫(yī)人員，在規(guī)定報銷比例的基礎上降低5%。

　　4.責任四：特定高額藥品費用

　　參保人員在有開具特定高額藥品處方資格的定點醫(yī)院診斷罹患重大疾病，需使用《濰坊惠民保特定高額藥品目錄》中的藥品(特定藥品目錄中17種特定高額藥品，對藥品實行通用名管理，不分進口、國產(chǎn))，持《濰坊惠民保特定高額藥品使用評估表》和處方在就診醫(yī)院、指定藥店發(fā)生的藥品費用，年度起付標準為1萬元(與責任五合并計算起付標準)，報銷比例為80%，年度報銷限額為100萬元。

　　5.責任五：特定特殊療效藥品費用

　　參保人員罹患重大疾病，需使用《濰坊惠民保特定特殊療效藥品目錄》中的藥品(特定特殊療效藥品目錄中9種藥品，對藥品實行通用名管理，不分進口、國產(chǎn))，持定點醫(yī)療機構(gòu)處方在就診醫(yī)院、指定藥店發(fā)生的藥品費用，年度起付標準為1萬元(與責任四合并計算起付標準)，報銷比例為70%，年度報銷限額為30萬元(硫酸氫司美替尼膠囊限額10萬元)。

　　費用補償原則及待遇核算

　　本保險屬于費用補償型醫(yī)療保險，合同適用補償原則。參保人的醫(yī)療費不可以重復報銷。參保人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險、大病保險、大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、工作單位或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)等獲得的醫(yī)療、藥品費用補償，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照本保險合同約定承擔給付保險金責任。參保人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限，參保人獲得的各項費用補償金額以參保人實際支出的符合濰坊市基本醫(yī)療保險規(guī)定的合理且必需的醫(yī)保范圍內(nèi)住院自付費用;醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病自付費用(含對應門診慢特病病種的“雙通道”藥品費用);醫(yī)保支付范圍外自費費用(含醫(yī)保目錄內(nèi)超支付標準以上費用);特定高額藥品費用及特定特殊療效藥品費用為限。