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　　2023年寧波職工醫(yī)保門(mén)診待遇大匯總

　　寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）門(mén)診待遇分為兩種，分別是普通門(mén)診待遇和門(mén)診特病待遇。

　　普通門(mén)診待遇

　　在開(kāi)始介紹，先帶大家一起了解一下幾個(gè)相關(guān)醫(yī)保專(zhuān)有名詞——什么是職工醫(yī)保中常常提到的“賬戶(hù)段”、“自負(fù)段”和“共付段”。

　　職工醫(yī)保制度建立之際，即同步建立了門(mén)診統(tǒng)籌制度，設(shè)立賬戶(hù)段、自負(fù)段和共付段三段式門(mén)急診保障模式。

　　“賬戶(hù)段”——即在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)職工醫(yī)保參保人員門(mén)（急）診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人當(dāng)年賬戶(hù)基金支付。

　　“自負(fù)段”——在個(gè)人當(dāng)年賬戶(hù)資金用完后，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用在達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)入醫(yī)保基金支付之前，按照規(guī)定，這一段醫(yī)療費(fèi)完全由個(gè)人自付。

　　“共付段”——超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)的部分。

　　我市職工醫(yī)保參保人員，普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)具體情況劃分為三檔：分別為45周歲以下在職職工、45周歲（含）以上在職職工和退休人員。

　　① 45周歲以下在職職工

　　·普通門(mén)診先由個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金支付；

　　·當(dāng)年賬戶(hù)用完后，進(jìn)入自負(fù)段，本人負(fù)擔(dān)900元（可用歷年賬戶(hù)余額支付）；

　　·年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。

　　具體待遇如下：

　　舉個(gè)例子

　　王女士今年40歲，醫(yī)保當(dāng)年賬戶(hù)資金余額為4000元，一次感冒去醫(yī)院看病，檢查和藥品醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用一共80元，那么王女士醫(yī)保結(jié)算后當(dāng)年賬戶(hù)資金余額減少80元即可。

　　② 45周歲以上在職職工

　　· 普通門(mén)診先由個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金支付；

　　· 當(dāng)年賬戶(hù)用完后，進(jìn)入自負(fù)段，本人負(fù)擔(dān)600元（可用歷年賬戶(hù)余額支付）；

　　· 年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。

　　具體待遇如下：

　　舉個(gè)例子

　　陳先生今年50歲，醫(yī)保當(dāng)年賬戶(hù)資金余額為4000元，在6月份的時(shí)候已經(jīng)將當(dāng)年賬戶(hù)使用完畢，8月去醫(yī)院看病，檢查和藥品醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用一共120元，那么，陳先生目前處于自負(fù)段，這120元需要陳先生全部本人負(fù)擔(dān)。如果此時(shí)陳先生的歷年賬戶(hù)余額還足夠支付，即直接從歷年賬戶(hù)余額扣除，如果陳先生的歷年賬戶(hù)余額不足，陳先生需要現(xiàn)金支付120元。

　　③ 退休人員

　　· 普通門(mén)診先由個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金支付；

　　· 當(dāng)年賬戶(hù)用完后，進(jìn)入自負(fù)段，本人負(fù)擔(dān)300元（可用歷年賬戶(hù)余額支付）；

　　· 年度內(nèi)自負(fù)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，進(jìn)入共負(fù)段，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)院類(lèi)別，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按不同比例分擔(dān)。

　　具體待遇如下：

　　舉個(gè)例子

　　王大叔，今年70歲，已經(jīng)退休，平時(shí)患有基礎(chǔ)性疾病，在8月份的時(shí)候已經(jīng)將當(dāng)年賬戶(hù)使用完畢，并且300元門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)也已支付，9月份同樣一次感冒去醫(yī)院看病，檢查和藥品醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用一共80元，如果王大叔是去社區(qū)醫(yī)院就診，那么，合規(guī)費(fèi)用80元的92%由醫(yī)?；鹬Ц叮瑐€(gè)人自付僅需6.4元；如果王大叔去三級(jí)醫(yī)院就診，那么，同樣80元的合規(guī)費(fèi)用，基金支付75%，個(gè)人自付需要20元。

　　門(mén)診特病待遇

　　門(mén)診特殊病種治療具體項(xiàng)目有以下9類(lèi)：

　?。?）惡性腫瘤治療（指門(mén)診就醫(yī)中發(fā)生的化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用）；

　?。?）重癥尿毒癥透析治療；

　?。?）器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；

　?。?）雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）、精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥專(zhuān)科治療（這10項(xiàng)精神類(lèi)特殊病種應(yīng)在有特殊病種治療資格的精神病專(zhuān)科醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專(zhuān)科、縣級(jí)或行政區(qū)區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院的精神病專(zhuān)科就醫(yī)）；

　?。?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；

　?。?）再生障礙性貧血治療；

　?。?）血友病治療；

　?。?）肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）治療;

　?。?）癲癇治療。

　　我市職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行特殊病種治療項(xiàng)目門(mén)診治療時(shí)，個(gè)人自付8％，統(tǒng)籌基金支付92%。已辦理特殊病種醫(yī)保備案手續(xù)的參保人員，住院治療時(shí)不設(shè)置起付線(xiàn)，按住院待遇結(jié)算。

　　門(mén)診特殊病種治療應(yīng)事先辦理備案手續(xù)，由指定醫(yī)院副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師（精神病特病治療由專(zhuān)科醫(yī)師）提出診斷治療意見(jiàn)，填寫(xiě)《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，在寧波市就診人員由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保職能部門(mén)通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)，為參保人員代辦備案手續(xù)。異地居住人員可根據(jù)出院小結(jié)或病理切片報(bào)告，通過(guò)浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP或小程序辦理。

　　政策來(lái)源：寧波醫(yī)療保障， 原文https://mp.weixin.qq.com/s/N2y-ciq1Y_9TuY4WNKvQlw