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　　徐州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為進(jìn)一步健全和完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)?！?制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))、《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　職工醫(yī)保必須堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng);堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù);統(tǒng)籌推進(jìn)住院和門診保障;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支;堅(jiān)持實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合;以收定支，實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡、略有結(jié)余。

　　第三條　職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)。

　　第四條　政府在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外，建立職工大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保職工發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　第五條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及基金管理工作。各縣(市)、銅山區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域職工醫(yī)保管理工作。

　　各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供經(jīng)辦服務(wù)，具體承辦與職工醫(yī)?；鹗罩Ъ笆褂孟嚓P(guān)的醫(yī)療保障事務(wù)。

　　市財(cái)政部門負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)?；鸬膶艄芾?，對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督;市審計(jì)部門依法對(duì)職工醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　各地衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、人社、公安、民政、退役軍人事務(wù)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保管理工作。

　　第二章　參保范圍

　　第六條　本市所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱“參保單位”)及其職工，均應(yīng)當(dāng)按照屬地原則參加職工醫(yī)保。全市分設(shè)市區(qū)(含賈汪區(qū))、豐縣、沛縣、睢寧縣、邳州市、新沂市、銅山區(qū)等7個(gè)參保經(jīng)辦地區(qū)(以下簡稱“參保地”)。

　　第七條　以下人員可以以個(gè)人身份，按照屬地原則參加職工醫(yī)保：

　　(一)具有我市戶籍或持我市公安部門發(fā)放的《江蘇省居住證》、無雇工的個(gè)體工商戶以及非全日制、臨時(shí)性和彈性工作的人員(以下簡稱“靈活就業(yè)人員”)。

　　(二)破產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)取安置補(bǔ)償費(fèi)的人員、與用人單位解除勞動(dòng)(人事)關(guān)系的人員、在再就業(yè)服務(wù)中心內(nèi)退人員和協(xié)保人員。

　　第八條　跨地區(qū)、流動(dòng)性大的省部屬企事業(yè)單位及其職工，由其主管部門與市醫(yī)療保障局協(xié)商，以相對(duì)集中的方式參加職工醫(yī)保。

　　第三章　參保登記和基金籌集

　　第九條　用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》規(guī)定，辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納參保費(fèi)用。

　　第十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照下列辦法籌集：

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方按規(guī)定及時(shí)足額繳納，參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從其工資收入中代扣代繳。

　　(二)參保單位按職工工資總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　以個(gè)人身份參保的人員，繳費(fèi)費(fèi)率在單位和個(gè)人費(fèi)率之和(11%)的基礎(chǔ)上，降低1個(gè)百分點(diǎn)。

　　(三)繳費(fèi)基數(shù)的上限和下限按照江蘇省發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　第十一條　職工大病保險(xiǎn)基金按照下列辦法籌集：

　　(一)職工大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市政府另行確定。

　　(二)以個(gè)人身份參保人員、退休人員由個(gè)人全額繳納。

　　(三)新參保人員參保當(dāng)月，按全年標(biāo)準(zhǔn)一次繳清當(dāng)年費(fèi)用，以后年度應(yīng)當(dāng)于每年1月底前一次繳清全年費(fèi)用。

　　(四)個(gè)人繳費(fèi)從個(gè)人賬戶中劃繳;個(gè)人賬戶資金余額不足時(shí)，從下期賬戶劃入額中抵扣。

　　第十二條　參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、職工和以個(gè)人身份參保人員必須同時(shí)參加職工大病保險(xiǎn)。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、職工和個(gè)人不能參加職工大病保險(xiǎn)。

　　第十三條　參保單位發(fā)生分立、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓等情況時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。參保單位破產(chǎn)、改制、關(guān)閉時(shí)應(yīng)當(dāng)清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十四條　困難和破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、集體企業(yè)按照下列辦法參保繳費(fèi)：

　　(一)市屬困難企業(yè)由市審核認(rèn)定工作小組認(rèn)定;各縣(市、區(qū))按照有關(guān)規(guī)定分別對(duì)本地困難企業(yè)進(jìn)行認(rèn)定。

　　(二)困難企業(yè)人員全員(包括在職職工和退休人員)參保的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按在職職工工資總額的9%繳納，正常劃入個(gè)人賬戶資金。在職職工工資低于江蘇省發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)下限的，按下限執(zhí)行。

　　(三)困難企業(yè)參保費(fèi)用籌集不足時(shí)，由企業(yè)主管部門(集團(tuán)公司)統(tǒng)籌調(diào)劑解決;主管部門(集團(tuán)公司)確實(shí)無力解決的，根據(jù)企業(yè)困難程度，每年由同級(jí)財(cái)政給予一定的補(bǔ)助，其余由企業(yè)和主管部門(集團(tuán)公司)解決。

　　(四)在徐省部屬企業(yè)參照本規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)非因法定事由不得緩繳、減免。用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處罰。

　　第十六條　遇有重大突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等不可抗力引發(fā)的特殊情況，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出時(shí)，由各級(jí)政府按比例分擔(dān)。

　　第十七條　市醫(yī)療保障局根據(jù)省下達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面任務(wù)，每年初向各縣(市)、銅山區(qū)分解下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面計(jì)劃。

　　第十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按同期活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;專戶的沉淀資金比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第四章　統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

　　第十九條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶計(jì)入辦法按照《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))和國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但是沒有養(yǎng)老金的參保人員，每月劃入個(gè)人賬戶資金額為基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

　　第二十條　個(gè)人賬戶支付范圍包括：

　　(一)《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào))等上級(jí)文件規(guī)定的支付范圍。

　　(二)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)門診診察費(fèi)超出普通門診診察費(fèi)的部分，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診中醫(yī)辨證論治費(fèi)(含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學(xué)專家)超出普通門診中醫(yī)辨證論治費(fèi)的部分;本人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的個(gè)人自付部分。

　　(三)個(gè)人賬戶可以購買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以在配偶、父母、子女間家庭共濟(jì)使用。

　　參保人員就醫(yī)購藥刷卡時(shí)，發(fā)生的個(gè)人自付和自費(fèi)費(fèi)用優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金支付。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第二十一條　個(gè)人賬戶中的本金和利息僅供參保人員個(gè)人和家庭共濟(jì)使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得挪作他用。參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)移到新參保地職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　參保人員出國定居、死亡、調(diào)至未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)、退出職工醫(yī)保1年后未再繼續(xù)參加職工醫(yī)保、參保關(guān)系終止的，本人、繼承人可以申請(qǐng)一次性支取個(gè)人賬戶余額。

　　第五章　待遇享受條件

　　第二十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，先繳費(fèi)后享受待遇。用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按月及時(shí)足額連續(xù)繳費(fèi)。

　　第二十三條　職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保單位中斷繳納醫(yī)保費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起視為欠費(fèi)開始之日(以下簡稱“欠費(fèi)日”)，停止享受醫(yī)保待遇。自欠費(fèi)日起，當(dāng)月底之前補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金的，補(bǔ)結(jié)算欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用;次月及次月后補(bǔ)繳的，自補(bǔ)繳到賬的次日起新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以享受醫(yī)保待遇，因參保單位原因造成欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位按照職工醫(yī)保規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)為參保人員報(bào)銷，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第二十四條　靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的，從參保繳費(fèi)到賬之日起計(jì)算，設(shè)定2個(gè)月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。待遇享受等待期內(nèi)個(gè)人賬戶可以正常使用。

　　第二十五條　以個(gè)人身份參保人員，中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員負(fù)責(zé)。從中斷之月起，6個(gè)月內(nèi)辦理續(xù)保的，按第二十三條補(bǔ)繳和享受中斷期間的醫(yī)保待遇;中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上的和中斷繳費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)不足額補(bǔ)繳的，自重新繳費(fèi)到賬之日起執(zhí)行2個(gè)月的待遇享受等待期。

　　第二十六條　醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行年限制度：

　　(一)參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行繳費(fèi)年限制度，繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　(二)各參保地醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)前，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或工作年限，作為醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限;醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)后參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)的年限。

　　(三)參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：

　　1.用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡;

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限，男滿25年、女滿20年。

　　符合條件的參保人員，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡，但未達(dá)到以上規(guī)定年限的參保人員，可以按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性補(bǔ)繳的，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶資金。

　　(四)國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十七條　參保人員社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系變動(dòng)時(shí)，用人單位或本人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。參保人員在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

　　已享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員不轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

　　第二十八條　退役軍人按照國家規(guī)定參加職工醫(yī)保，其在部隊(duì)服役年限視同繳費(fèi)年限。

　　第二十九條　軍隊(duì)文職人員參照國家公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員參加所在地職工醫(yī)保。

　　第三十條　軍人配偶在隨軍未就業(yè)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，作為實(shí)際繳費(fèi)年限，與其在地方參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

　　第三十一條　各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定辦理退役軍人、現(xiàn)役干部轉(zhuǎn)改文職人員、隨軍未就業(yè)軍人配偶醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移。

　　第三十二條　沒有工作單位的離休干部遺屬參加職工醫(yī)保，按照退休人員辦理手續(xù)。以離休干部所在單位的退休費(fèi)的平均數(shù)為基數(shù)繳納參保費(fèi)用，連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)滿10年后，不再繳費(fèi)。原享受公費(fèi)醫(yī)療單位的離休干部遺屬應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，其他單位由離休干部所在單位負(fù)擔(dān)。

　　第三十三條　按照《國務(wù)院關(guān)于工人退休退職的暫行辦法》(國發(fā)〔1978〕104號(hào))辦理退職、現(xiàn)仍由原所屬單位每月發(fā)放退職費(fèi)或生活費(fèi)，且原所屬單位已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退職人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)年限的計(jì)算參照退休人員規(guī)定執(zhí)行。未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以原所屬單位退休費(fèi)平均數(shù)為基數(shù)，按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，由原所屬單位和個(gè)人分別繳費(fèi)。

　　第三十四條　服刑人員和服刑期滿釋放人員的醫(yī)療保險(xiǎn)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)服刑人員(不含社區(qū)服刑人員。社區(qū)服刑人員系指被判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員，不含保外就醫(yī)人員)在服刑期間，不得參加職工醫(yī)保。原參保人員在服刑期間應(yīng)當(dāng)停止參保繳費(fèi)并停止享受職工醫(yī)保待遇。

　　(二)服刑人員刑滿釋放后未達(dá)法定退休年齡的以及社區(qū)服刑人員在社區(qū)服刑期間，可根據(jù)自身就業(yè)狀況選擇參加職工醫(yī)保，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　(三)服刑人員刑滿釋放后達(dá)到法定退休年齡的，符合第二十六條規(guī)定條件的，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(四)退休后服刑的刑滿釋放人員，服刑前已享受退休人員醫(yī)保待遇的，可恢復(fù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;服刑前尚未享受退休人員醫(yī)保待遇的，符合第二十六條規(guī)定的條件后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中對(duì)取消退休待遇由原單位酌情發(fā)放生活費(fèi)的人員，每月劃入個(gè)人賬戶資金額為基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，有關(guān)手續(xù)由退休時(shí)所在單位或生活費(fèi)發(fā)放單位辦理。

　　(五)參保人員因服刑中斷的職工醫(yī)保費(fèi)不得補(bǔ)繳。

　　第六章　職工醫(yī)保待遇

　　第三十五條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。基金不予支付范圍按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、其他相關(guān)法律法規(guī)和政策的規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十六條　建立職工醫(yī)?；鸱旨?jí)差別化支付機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的形成。

　　第三十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇、門診慢特病待遇、住院待遇、家庭病床待遇和國家、省規(guī)定的其他待遇。具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)另行制定。

　　以個(gè)人身份參保人員，其生育的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｏ硎苌尼t(yī)療費(fèi)用待遇后，不再按照生育保險(xiǎn)規(guī)定享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

　　第三十八條　職工大病保險(xiǎn)待遇具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)另行制定。

　　第三十九條　建立全市統(tǒng)一的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，具體規(guī)定由市政府另行制定。

　　第七章　就醫(yī)管理

　　第四十條　參保人員應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療保障憑證(含社會(huì)保障卡)就醫(yī)、購藥。

　　第四十一條　職工醫(yī)保執(zhí)行國家和省確定的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人按規(guī)定先行自付部分費(fèi)用后，再按規(guī)定的報(bào)銷比例享受待遇。

　　除急診搶救外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保支付范圍外的價(jià)格較高的藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù);未告知的，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。具體事先告知的范圍和程序由《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定。

　　第四十二條　參保人員門診和住院實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保人員應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第四十三條　異地安置、長期居住、常駐異地工作人員(以下簡稱“駐外人員”)和異地轉(zhuǎn)診人員須按照規(guī)定辦理備案手續(xù)，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第四十四條　外傷、中毒患者需先行稽核，符合醫(yī)保支付規(guī)定的方可享受醫(yī)保基金支付的待遇。

　　第四十五條　除急診搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第四十六條　參保人員在不同地區(qū)或者不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種間重復(fù)參保的，待遇不得重復(fù)享受。

　　第四十七條　職工醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

　　第八章　基金監(jiān)督和管理

　　第四十八條　職工醫(yī)保基金納入市財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。審計(jì)、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障局要定期向社會(huì)公布職工醫(yī)保基金收支結(jié)余情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按照“總量控制、月度結(jié)算、年終決算、質(zhì)量考核、合理超支分擔(dān)”的要求，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂結(jié)算辦法。

　　第四十九條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診、住院、家庭病床治療和購藥發(fā)生的費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)予以記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向參保人員按實(shí)收取。

　　第五十條　全面推行總額預(yù)算下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，切實(shí)加強(qiáng)基金管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療，確?；疬\(yùn)行安全。

　　第五十一條　職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，通過簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)管，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)。

　　第五十二條　相關(guān)單位及其工作人員、參保人員違反有關(guān)管理規(guī)定的，根據(jù)法律法規(guī)和《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)零售藥店)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》處理;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第九章　附則

　　第五十三條　本辦法規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、服務(wù)管理等政策，由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)，根據(jù)上級(jí)要求、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十四條　本辦法自2023年6月21日起施行，有效期至2028年6月20日?！缎熘菔新毠めt(yī)療保險(xiǎn)辦法》(徐政規(guī)〔2022〕6號(hào))同時(shí)廢止。2023年6月1日至2023年6月20日的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)參照本辦法施行。