紹興長三角戶口跨省遷移辦理對象范圍
2022-12-09
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更新時間：2022-12-02 19:08:52作者：佚名
圖源：廣州市醫(yī)療保障局
一、制定背景
2021年1月國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)的《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號，以下簡稱《國家待遇清單》），2022年2月省醫(yī)保局、省財政廳聯(lián)合印發(fā)的《關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號，以下簡稱《省待遇清單》），對醫(yī)療保障的制度框架、參保繳費、待遇標準等政策提出了新的規(guī)定和要求。
2021年4月國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2021年12月省政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《省門診共濟保障辦法》），要求改革個人賬戶劃入標準和健全門診共濟保障機制，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。
2021年8月我省出臺新的《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號，以下簡稱《省生育保險規(guī)定》），對生育保險參保征繳、待遇保障、經(jīng)辦管理監(jiān)督等政策進行了具體規(guī)定。2022年3月省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，統(tǒng)一規(guī)范了全省生育保險經(jīng)辦管理流程、標準和規(guī)則。目前我市已按要求貫徹實施省新的生育保險政策，現(xiàn)行《廣州市職工生育保險實施辦法》（穗府辦規(guī)〔2019〕12號，以下簡稱《市生育保險辦法》）部分政策內(nèi)容已不再實施。
為進一步推進生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施工作，現(xiàn)將原在《市生育保險辦法》表述且須繼續(xù)實施的生育保險待遇政策，平移整合進我市職工醫(yī)療保險待遇政策文件，并明確不能直接結算生育醫(yī)療費用有關待遇政策，制訂《關于廣州市職工醫(yī)療保險和生育保險待遇標準的通知》（以下簡稱《通知》），同步廢除《市生育保險辦法》。
二、主要修訂內(nèi)容
《通知》一是將現(xiàn)行我市政策文件中符合國家、省規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇享受時間起點、個人先自付比例、住院支付比例等政策平移進來，確保政策的完整性和延續(xù)性。二是對標《國家待遇清單》《省待遇清單》《省生育保險規(guī)定》《省門診共濟保障辦法》有關規(guī)定要求，修訂完善我市職工醫(yī)療保險和生育保險部分待遇政策。
（一）提高普通門診統(tǒng)籌支付比例和支付限額。退休人員在選定的基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點。選定的其他醫(yī)療機構以及選定的?？漆t(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%（原未經(jīng)轉(zhuǎn)診的支付比例為45%、轉(zhuǎn)診后支付比例為55%）。
將普通門診最高支付限額由每月300元，調(diào)整為在職職工、退休人員分別為上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5%、7%。據(jù)測算，2023年在職職工年度限額約為7,200元，比現(xiàn)行年累加額度（300×12=3,600元）提高3,600元，退休人員年度限額約為10,100元，比現(xiàn)行累加額度（300×12=3,600元）高6,500元。
（二）降低職工醫(yī)保住院起付標準。參保人員起付標準統(tǒng)一調(diào)整為在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院分別為250元、500元、1,000元。與原政策比較，在一、二、三級定點醫(yī)療機構住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元。
（三）提高一類門診特定病種支付比例。其他醫(yī)療機構一類門特支付比例由65%提高至70%，參保群眾門診特定病種待遇更有保障。
（四）明確職工基本醫(yī)療保險最高支付限額計算范圍。一是落實《省待遇清單》有關要求，統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額累計范圍。二是按照《省待遇清單》關于年度最高支付限額依據(jù)上上年度各市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資倍數(shù)核定的要求，明確我市年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的相關倍數(shù)來核定。
（五）明確職工大額醫(yī)療費用補助待遇。新制定的政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》明確建立“職工基本醫(yī)療保險+職工大額醫(yī)療費用補助”待遇架構。本《通知》進一步明確職工大額醫(yī)療費用補助待遇，為原123號令中的職工重大疾病醫(yī)療補助待遇和職工補充醫(yī)療保險待遇，確保政策的延續(xù)性。
（六）按省要求調(diào)整未按規(guī)定異地就醫(yī)待遇政策。根據(jù)省待遇清單“不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例降低10個百分點以上”有關要求，將我市職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)原不予支付的政策調(diào)整為支付比例降低10個百分點。
（七）執(zhí)行省規(guī)定的個人賬戶待遇政策。參保人員個人賬戶計入標準按照《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）執(zhí)行。
（八）明確生育保險有關待遇政策。落實《省生育保險規(guī)定》，明確符合國家、省生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由本市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。生育保險待遇享受人員申請報銷，未按本市就醫(yī)管理規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結算的生育醫(yī)療費用時，參照職工基本醫(yī)療保險未按規(guī)定異地就醫(yī)時的待遇政策，只將支付比例降低10個百分點。
（九）實施時間。本文件自2022年12月1日起實施。