連云港市工傷保險待遇相關政策問答2023
2023-07-20
更新時間：2023-07-20 10:45:09作者：未知
連云港市工傷保險待遇相關政策問答
一、工傷保險就醫(yī)有哪些規(guī)定?
答：職工在本市發(fā)生工傷后，應在工傷協(xié)議醫(yī)療機構進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，待傷情穩(wěn)定后轉至工傷協(xié)議醫(yī)療機構繼續(xù)治療。
職工在本市以外發(fā)生工傷的，優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷協(xié)議醫(yī)療機構治療，用人單位要及時向參保地工傷保險經辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機構情況，待傷情穩(wěn)定后轉回本市工傷協(xié)議醫(yī)療機構繼續(xù)治療。
1.工傷職工可在本市任一工傷協(xié)議醫(yī)療機構就診，無需辦理轉診轉院手續(xù)。工傷職工確因本市工傷協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療技術、設備條件限制需轉外市治療(限住院)的，應遵循“先省內、后省外”、“轉上不轉下”的原則，填報《工傷職工轉診轉院申請表》由工傷職工就診的工傷協(xié)議醫(yī)療機構提出意見，經參保地工傷保險經辦機構備案后，可轉外地治療。已實現聯(lián)網結算的轉外就醫(yī)費用，按照就醫(yī)地規(guī)定的標準執(zhí)行;零星報銷的轉外就醫(yī)費用，按照本市規(guī)定的標準執(zhí)行。
因傷(病)情緊急無法按正常程序申報的，可先轉外就醫(yī)，但應于到參保地工傷保險經辦機構辦理轉外醫(yī)療費用報銷前補齊相關轉診轉院手續(xù)。工傷職工未向參保地工傷保險經辦機構備案，直接轉診轉院發(fā)生的工傷醫(yī)療等費用，原則上工傷保險基金不予支付。
轉診轉院申請以本市工傷協(xié)議醫(yī)療機構提出意見時間為開始時間，超過1年須重新到參保地工傷保險經辦機構備案。
2.沒有終結工傷保險關系且有醫(yī)療依賴的工傷職工，因工作或生活需要長期居住在本市以外的，需提前辦理長期異地就醫(yī)申請手續(xù)，填報《工傷職工異地居住就醫(yī)申請表》，經參保地工傷保險經辦機構備案后，可在長期居住地工傷協(xié)議醫(yī)療機構進行治療。已實現聯(lián)網結算的異地居住就醫(yī)費用，按照就醫(yī)地規(guī)定的標準執(zhí)行;零星報銷的異地居住就醫(yī)費用，按照本市規(guī)定的標準執(zhí)行。未經參保地工傷保險經辦機構備案擅自異地就醫(yī)產生的醫(yī)療費用不予報銷。
3.工傷職工經社會保險行政部門組織勞動能力鑒定專家或者工傷康復專家確認具有康復價值的，需填報《工傷職工康復治療申請表》，由工傷保險協(xié)議康復機構提出康復治療方案，報參保地工傷保險經辦機構備案后到工傷保險協(xié)議康復機構進行工傷康復。工傷康復治療的時間需要延長時，由工傷保險協(xié)議康復機構提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，報參保地工傷保險經辦機構批準后繼續(xù)康復治療。工傷職工康復治療結束后，應由工傷保險協(xié)議康復機構出具工傷康復評估意見。
4.工傷職工認為需要配置輔助器具的，可以向勞動能力鑒定委員會提出輔助器具配置確認申請。工傷職工本人因身體等原因無法提出申請的，可由其近親屬或用人單位代為申請。
工傷職工收到予以配置的確認結論后，由用人單位、工傷職工或近親屬填報《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》向工傷保險經辦機構提出配置輔助器具申請批準后，到工傷保險協(xié)議輔助器具配置機構進行配置。
本市工傷保險協(xié)議輔助器具配置機構無法提供所需種類的輔助器具的，經報參保地工傷保險經辦機構同意，工傷職工可以到其他地區(qū)的工傷保險協(xié)議輔助器具配置機構配置輔助器具，參保地工傷保險經辦機構按照規(guī)定的目錄及配置標準核定費用。
二、因工傷發(fā)生的哪些費用由工傷保險基金支付?
答：職工因工傷發(fā)生的下列費用，由工傷保險基金支付：
1.治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用;
2.住院伙食補助費;
3.到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費;
4.安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
5.生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認有護理等級的生活護理費;
6.一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;
7.終止或者解除勞動關系時，應當享受的一次性工傷醫(yī)療補助金;
8.因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤和一次性工亡補助金。
9.勞動能力鑒定費。
三、因工傷發(fā)生的哪些費用由用人單位支付?
答：職工因工傷發(fā)生的下列費用，由用人單位支付：
1.治療工傷期間的工資福利;
2.五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;
3.終止或者解除勞動關系時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金;
4.用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的工傷醫(yī)療、工傷康復、輔助器具安裝配置、住院伙食補助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿等費用;
5.用人單位未參加或者參加工傷保險后中斷繳費期間，職工因工傷發(fā)生的工傷待遇等有關費用。
四、用人單位未參加工傷保險，發(fā)生工傷的職工工傷待遇如何支付?
答：用人單位未參加或者參加工傷保險后中斷繳費期間，職工發(fā)生工傷的，該工傷職工的各項工傷保險待遇，均由用人單位按照《工傷保險條例》和《江蘇省實施<工傷保險條例>辦法》規(guī)定的項目和標準支付。
用人單位按照規(guī)定足額補繳工傷保險費、滯納金后，職工新發(fā)生的工傷醫(yī)療費用、工傷康復費用、安裝和配置殘疾輔助器具費用、住院伙食補助、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通、食宿費用、一至四級的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金以及解除或終止勞動人事關系時發(fā)給的一次性工傷醫(yī)療補助金，由工傷保險基金支付。
五、因工致殘一級至四級人員享受哪些待遇?
答：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資;
2.從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;
3.工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額;
4.由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，按本省規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費、基本養(yǎng)老保險費。
六、因工致殘五級至六級人員享受哪些待遇?
答：職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資;
2.保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額;
3.經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
七、因工致殘七級至十級人員享受哪些待遇?
答：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
1.從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資;
2.勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
八、一次性傷殘補助金如何申領?
答:申領一次性傷殘補助金需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.工傷職工本人社會保障卡復印件。
九、傷殘津貼如何申領?
答：申領傷殘津貼所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.工傷職工本人社會保障卡復印件。
十、生活護理費標準怎么規(guī)定及申領的?
答：(一)工傷職工已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，按月享受生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3個不同等級支付。
2023年度我市執(zhí)行標準分別為3745元/月、2996元/月、2247元/月。
(二)申領生活護理費所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.工傷職工本人社會保障卡復印件。
十一、一次性工傷醫(yī)療補助金標準怎么規(guī)定及申領的?
答：(一)職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘，按照《工傷保險條例》規(guī)定與用人單位解除或者終止勞動關系時，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金。
2023年度我市執(zhí)行標準為：五級18萬元，六級14.4萬元，七級10.8萬元，八級7.2萬元，九級4.5萬元，十級2.7萬元?；悸殬I(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補助金在上述標準的基礎上增發(fā)40%。
(二)工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補助金按照下列標準執(zhí)行：不足5年的，按照全額的80%支付;不足4年的，按照全額的60%支付;不足3年的，按照全額的40%支付;不足2年的，按照全額的20%支付;不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。
達到法定退休年齡或者按照規(guī)定辦理退休手續(xù)的，不支付一次性工傷醫(yī)療補助金。
(三)申領一次性醫(yī)療補助金所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.解除或終止勞動關系證明;
3.工傷職工本人社會保障卡復印件。
十二、一次性傷殘就業(yè)補助金標準怎么規(guī)定的?
答：(一)職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘，按照《工傷保險條例》規(guī)定與用人單位解除或者終止勞動關系時，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
2023年度我市執(zhí)行標準為：五級8.55萬元，六級7.65萬元，七級4.05萬元，八級3.15萬元，九級2.25萬元，十級1.35萬元。
(二)工傷職工本人提出與用人單位解除勞動關系，且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，一次性傷殘就業(yè)補助金按照下列標準執(zhí)行：不足5年的，按照全額的80%支付;不足4年的，按照全額的60%支付;不足3年的，按照全額的40%支付;不足2年的，按照全額的20%支付;不足1年的，按照全額的10%支付，但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規(guī)定的情形除外。
達到法定退休年齡或者按照規(guī)定辦理退休手續(xù)的，不支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
十三、轉外就醫(yī)交通食宿費補助標準怎么規(guī)定的?
答：(一)住院伙食補助費
工傷職工轉外住院治療工傷的伙食補助費標準為每人每天30元。
(二)轉外就醫(yī)交通食宿補助費
工傷職工到本市以外地區(qū)(含外省)進行治療、康復或者配置輔助器具的，應經本市工傷協(xié)議醫(yī)療機構出具證明、報參保地工傷保險經辦機構同意，一般選擇普通公共交通工具出行，憑原始票據報銷。住院前住宿補助費憑原始票據補助，最高不超過200元/人/天，住院前伙食補助費按工傷職工住院治療期間的伙食補助費標準執(zhí)行，按實際發(fā)生的時間計算天數，最長不超過2天。
上述待遇標準均自2021年1月1日起執(zhí)行。
十四、職工因工死亡，近親屬享受哪些工傷待遇?
答：職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
1.喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
2023年度我市暫執(zhí)行標準為49854元，待2022年度省計發(fā)基數公布后對喪葬補助金差額予以補發(fā)。
2.供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不高于因工死亡職工生前的工資。
3.一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
2023年度我市執(zhí)行標準為985660元(49283元×20)。
4.一級至四級工傷職工死亡，其近親屬同時符合領取工傷保險喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇和職工基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、撫恤金待遇條件的，由其近親屬選擇領取工傷保險或職工基本養(yǎng)老保險其中一種。
5.涉及第三人責任的，工傷保險經辦機構根據民事傷害賠償法律文書或賠償協(xié)議確定的喪葬費用與符合規(guī)定的喪葬補助金比較，不足部分予以補足，喪葬費用不得重復享受。
十五、一次性工亡補助金、喪葬費如何申領?
答：申領一次性工亡補助金、喪葬費所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.火化證;
3.因工死亡職工近親屬指定的銀行賬戶，賬戶可視情況要求公證。
十六、因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍有哪些規(guī)定?
答：(一)供養(yǎng)親屬包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。符合規(guī)定人員，依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：
1.完全喪失勞動能力的;
2.工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
3.工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
4.工亡職工子女未滿18周歲的;
5.工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;
6.工亡職工子女已經死亡或者完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
7.工亡職工父母均已經死亡或者完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
(二)供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：1.年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
2.就業(yè)或參軍的;
3.工亡職工配偶再婚的;
4.被他人或組織收養(yǎng)的;
5.死亡的。
十七、供養(yǎng)親屬撫恤金如何申領?
答：申領供養(yǎng)親屬撫恤金所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.火化證;
3.與因工死亡職工關系證明(戶口簿等)。
4.孤兒、孤寡老人提供民政部門相關證明;
5.《社會保險經辦業(yè)務證明事項告知承諾書》(因工死亡職工配偶未再婚、職工供養(yǎng)親屬健在、依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源及在校學生學校就讀等承諾)。
6.供養(yǎng)親屬本人社會保障卡復印件;
十八、工傷保險醫(yī)療(康復)費用如何報銷?
答：工傷保險醫(yī)療(康復)費用報銷所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.門診發(fā)票及費用明細清單、門診病歷、檢查報告單(報銷門診費用需提供);
4.住院發(fā)票及費用明細清單、出院小結(報銷住院費用需提供);
5.涉及第三人責任的，提供以下民事傷害賠償法律文書：
?、賹儆诮煌ㄊ鹿驶虺鞘熊壍澜煌ā⒖瓦\輪渡、火車事故的，需提供事故民事賠償調解書等賠償證明材料;②屬于遭受暴力傷害的，需提供賠償證明材料;③經人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等材料;④法院裁定終結執(zhí)行的，需提供裁定終結執(zhí)行書。
對由于第三人責任造成工傷，原始票據被法院或商業(yè)保險公司留存的情形，申請報銷時需提供法院或商業(yè)保險公司加蓋印章的原始票據復印件和商業(yè)保險公司已賠付金額等證明材料。
6.交通費、住宿費原始票據(涉及轉外就醫(yī)需提供);
7.工傷職工本人社會保障卡復印件。
十九、工傷輔助器具費用如何報銷?
工傷輔助器具費用報銷所需提供的材料：
1.《工傷保險待遇申領表》;
2.輔助器具配置機構開具的原始發(fā)票;
3.工傷職工本人社會保障卡復印件。
二十、什么是本人工資?
答：本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。不足12個月的，按照實際發(fā)生的月平均繳費工資計算;不足1個月的以用人單位職工平均月繳費工資計算。
本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算，本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
二十一、哪些費用工傷保險基金不予支付?
答：下列工傷職工的相關費用，工傷保險基金不予支付：
1.治療非工傷引發(fā)疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用;
2.在非工傷協(xié)議醫(yī)療機構進行非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用;
3.經急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉入工傷協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用;
4.未經工傷保險經辦機構備案,擅自轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用;
5.未經工傷保險經辦機構備案,擅自長期異地居住就醫(yī)產生的醫(yī)療費用;
6.不符合“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用;
7.治愈后拒不出院發(fā)生的醫(yī)療費用;
8.外購藥品費用、藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫(yī)療費用;
9.用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(含經批準延長時間)提出工傷認定申請,在此期間工傷職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用;
10.治療非工傷傷情發(fā)生的相關費用;
11.應由第三人支付的工傷醫(yī)療費用;
12.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的不予支付的醫(yī)療費用。
二十二、騙取工傷保險待遇有什么法律責任?
答：我國《社會保險法》、《刑法》對騙取社會保險待遇行為均有嚴格的處罰規(guī)定?！豆ｋU條例》第六十條規(guī)定：“用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節(jié)嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任”。
二十三、停止享受工傷保險待遇的情形有哪些?
答：工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
1.喪失享受待遇條件的;
2.拒不接受勞動能力鑒定的;
3.拒絕治療的。
二十四、工傷保險定期待遇資格認證的規(guī)定是什么?
答：享受工傷保險定期待遇的一級至四級工傷職工及享受供養(yǎng)撫恤金的工亡職工供養(yǎng)親屬，未在認證周期內(12個月)完成資格認證且無法核實聯(lián)系上本人的，將暫停相關待遇發(fā)放，待補認證后再繼續(xù)發(fā)放并補發(fā)停發(fā)期間的工傷保險定期待遇。
1.自助認證：手機應用下載安裝“江蘇智慧人社”APP或手機微信、支付寶搜索小程序“江蘇智慧人社”，無需注冊，打開首頁直接點擊“待遇資格認證”即可為自己、為他人進行自助認證。
2.現場認證：實行“全省通辦”，居住在我省內其他城市工傷保險定期待遇享受人員，不會自助認證的，可攜帶本人身份證或社保卡就近到各街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)人社基層服務平臺或社保經辦機構辦理現場協(xié)助認證。
二十五、我市工傷保險協(xié)議服務機構有哪些?
答：工傷保險協(xié)議服務機構協(xié)議執(zhí)行時間為2023年1月1日至2024年12月31日，期間如有變動，以連云港市人力資源和社會保障局網站最新公布名單為準。
》》》具體名單：
注：1.以上內容，如遇政策調整，以調整后的新政策為準。
2.相關業(yè)務申請表格可在江蘇人社網上辦事服務大廳或連云港市人力資源和社會保障局網站下載。
3.了解更多詳情請關注微信公眾號“連云港人社”。
政策咨詢電話：12333
信息來源：連云港市人力資源和社會保障局
原文網址：http://rsj.lyg.gov.cn/hrzxzx/mtjj1/content/25823fd4-2579-45b2-ae23-106205ba4526.html