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關(guān)于印發(fā)《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險實(shí)施意見》的通知

吉勞社醫(yī)字〔2005〕355號

　　省直各機(jī)關(guān)、事業(yè)單位：

　　現(xiàn)將《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險實(shí)施意見》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　吉林省勞動和社會保障廳

　　吉林省財(cái)政廳

　　吉林省衛(wèi)生廳

　　吉林省人口和計(jì)劃生育委員會

　　二〇〇五年十二月十六日

吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險實(shí)施意見

　　為保障省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本醫(yī)療需要，根據(jù)《吉林省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(吉林省人民政府令第180號)，結(jié)合省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)際，提出如下實(shí)施意見。

　　一、生育保險繳費(fèi)

　　(一)繳費(fèi)基數(shù)。省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位上年度職工工資總額。

　　(二)繳費(fèi)比例

　　1.省直機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位，以及已參加省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的其它事業(yè)單位繳費(fèi)比例為0.4%，從省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中直接劃撥，單位不再另外繳費(fèi)。

　　2.未參加省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助單位的繳費(fèi)比例為0.4%，由單位另外繳費(fèi)，與應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)同時繳納。

　　單位按時足額繳納生育保險費(fèi)的，其職工享受生育保險待遇。參保后中斷繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)的次月起暫停其職工的生育保險待遇，在足額繳納生育保險費(fèi)和滯納金后，從次月起恢復(fù)其職工生育保險待遇。

　　二、生育保險基金支付的費(fèi)用

　　(一)生育醫(yī)療費(fèi)。女職工在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)，因生育所發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等生育醫(yī)療費(fèi)用。具體支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)見附件1。

　　(二)計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)。職工實(shí)施長效節(jié)育或者復(fù)通手術(shù)、放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、中止妊娠等計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。具體支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)見附件1。

　　(三)男職工無工作單位的配偶生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)。參保單位男職工的配偶無工作單位，符合國家和省計(jì)劃生育規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按照省直定額標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

　　(四)獨(dú)生子女父母退休獎勵費(fèi)。符合《吉林省城鎮(zhèn)計(jì)劃生育家庭獨(dú)生子女父母退休后獎勵實(shí)施意見》規(guī)定的退休人員，所在單位參加省直生育保險并連續(xù)繳納生育保險費(fèi)的，獨(dú)生子女父母退休后，應(yīng)享受的一次性2000元的獎勵費(fèi)，從生育保險基金中支付500元。

　　三、生育保險基金不予支付的費(fèi)用

　　(一)女職工生育或中止妊娠休假期間的工資，由用人單位按照《吉林省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》第十二條規(guī)定照發(fā)。

　　(二)女職工因生育引起并發(fā)癥的，治療并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，或者休假期間治療其它疾病的醫(yī)療費(fèi)用，按照省直基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)因施行計(jì)劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的，治療并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由施術(shù)單位承擔(dān)。

　　(四)違反國家和省計(jì)劃生育規(guī)定，無正當(dāng)理由自行中止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　(五)職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，胚胎移植的醫(yī)療費(fèi)用，違反國家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育或者實(shí)施生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(六)超出《吉林省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等，應(yīng)告知參保職工，并經(jīng)參保職工同意，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由職工個人負(fù)擔(dān)。

　　(七)未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意和省醫(yī)療保險管理中心審批，擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

　　四、生育醫(yī)療管理

　　(一)省直參保單位職工生育就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。在省直醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中，由省勞動保障廳及省醫(yī)療保險管理中心確定生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由省醫(yī)療保險管理中心與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)見附件2。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供圍產(chǎn)期保健醫(yī)療服務(wù)、生育醫(yī)療服務(wù)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療服務(wù)。

　　(二)生育醫(yī)療就醫(yī)

　　1.參保單位女職工確診懷孕后，持醫(yī)療保險本、卡、《圍產(chǎn)保健手冊》、《生殖保健服務(wù)證》或《再生育證》等材料到省醫(yī)療保險管理中心登記并填寫《生育保險參保職工妊娠登記表》，選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　2.省醫(yī)療保險管理中心將孕產(chǎn)婦信息發(fā)送到其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.孕產(chǎn)婦在妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期，可憑有關(guān)證件到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　4.自妊娠期開始至分娩結(jié)束，孕產(chǎn)婦原則上只能在已經(jīng)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　(三)計(jì)劃生育手術(shù)就醫(yī)。參保單位職工持醫(yī)療保險本、卡可在省直生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。

　　(四)轉(zhuǎn)外就醫(yī)。如遇特殊情況需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在單位出具證明，經(jīng)省醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)后，可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。

　　五、費(fèi)用結(jié)算

　　(一)省醫(yī)療保險管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算

　　1.省醫(yī)療保險管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算，依據(jù)《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險醫(yī)療費(fèi)用支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額支付，高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月生育保險醫(yī)療費(fèi)用匯總后，憑《生育保險醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算表》到省醫(yī)療保險管理中心辦理結(jié)算手續(xù)。省醫(yī)療保險管理中心在收到結(jié)算申請之日起15個工作日內(nèi)，根據(jù)生育保險有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，并作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或不予支付的審核決定。

　　3.經(jīng)省醫(yī)療保險管理中心審核后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無違規(guī)情況，按照實(shí)際應(yīng)支付額度的90%結(jié)算。其余10%作為服務(wù)質(zhì)量考評保證金，年終根據(jù)考評情況按比例返還。

　　(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工的費(fèi)用結(jié)算。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用中，屬于目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等方面的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工直接結(jié)算。但未告知參保職工并經(jīng)其同意的，所發(fā)生的目錄外醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　(三)省醫(yī)療保險管理中心與參保職工的費(fèi)用結(jié)算

　　1.參保單位職工因轉(zhuǎn)外就醫(yī)、男職工配偶無工作單位和其它特殊情況而發(fā)生的由個人墊付的生育醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)于每月10日前攜帶規(guī)定的相關(guān)證件、資料到省醫(yī)療保險管理中心按《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育保險醫(yī)療費(fèi)用支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)算報銷。低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額支付，高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　2.對符合《吉林省城鎮(zhèn)計(jì)劃生育家庭獨(dú)生子女父母退休后獎勵實(shí)施意見》規(guī)定的退休人員，憑退休審批表、獎勵審批表和《獨(dú)生子女父母光榮證》，經(jīng)省人口和計(jì)劃生育部門核定后，填寫《生育保險獨(dú)生子女父母政策獎勵費(fèi)申領(lǐng)表》，經(jīng)省醫(yī)療保險管理中心核準(zhǔn)后，符合條件的一次性計(jì)發(fā)500元獎金;不符合條件的不予計(jì)發(fā)，說明理由并書面通知申請人。

　　六、其他

　　本意見未盡事宜，按照《吉林省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》執(zhí)行。

　　七、本意見從2006年1月1日起執(zhí)行。