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　　2023襄陽惠民保理賠須知

　　為給您提供方便、快捷理賠服務(wù)，減輕您就醫(yī)資金壓力，“襄陽惠民?！币验_通微信公眾號理賠服務(wù)，在襄陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或襄陽市基本醫(yī)療保險認可的醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，出院時可在微信公眾號進行線上預審核后進行線下理賠或?qū)①Y料送至“襄陽惠民?！惫脖ｓw服務(wù)網(wǎng)點進行線下理賠。

　　請您按下述方法申請理賠服務(wù)：

　　一、理賠申請

　　被保險人出院并完成醫(yī)保結(jié)算及其他報銷后，保險金申請人

　?、倏删€上通過“襄陽惠民?！蔽⑿殴娞柕木€上理賠入口申請理賠審核，根據(jù)提示上傳理賠影像材料;

　?、诳删€下將理賠資料送至“襄陽惠民?！惫脖ｓw保司網(wǎng)點(詳見附件1：211家共保體保司網(wǎng)點明細)。

　　二、理賠所需材料

　　1.住院及門診特殊慢性病醫(yī)療費用保險金理賠資料

　　(1)保險金給付申請書及投保憑證或投保人證明。

　　(2)被保險人身份證明(身份證或戶口本，若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明)。

　　(3)醫(yī)保結(jié)算單原件、醫(yī)療費用發(fā)票或收據(jù)原件及對應費用明細總清單。

　　(4)住院病歷/特殊病種門診病歷/疾病診斷證明/出院小結(jié)(含病案首頁、入院記錄、影像檢查報告、特殊病種審批表、首次確診疾病診斷書等)。

　　(5)對于已經(jīng)從當?shù)鼗踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑獲得補償或給付的，需提供相應機構(gòu)或單位出具的住院醫(yī)療費用結(jié)算證明或分報憑證;發(fā)票或收據(jù)上需蓋報銷機構(gòu)或單位的公章。

　　(6)受益人身份證明、銀行卡復印件。

　　(7)若由代理人代為申請保險金，則還應提供授權(quán)委托書、代理人法定身份證明等文件。

　　(8)所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

　　溫馨提示：被保險人提供銀行賬戶準確信息，含開戶行、開戶名稱、銀行賬戶號(特別提示：銀行賬戶信息不準確，保險金無法支付)。

　　2.特定高額藥品保險金理賠資料參見特藥費用理賠指引。

　　三、理賠流程

　　(一)線上申請理賠

　　1、關(guān)注“襄陽惠民保”微信公眾號，通過公眾號線上理賠入口申請理賠，根據(jù)提示上傳理賠影像材料。

　　2.影像件材料提交后，進行線上審核。

　　3.審核通過后，平臺將對接指定理賠員與您聯(lián)系。

　　4.攜帶理賠所需資料前往承保公司線下營業(yè)網(wǎng)點進行理賠。

　　5.提交給理賠專員，進行費用核算及后期審核。

　　6.需要補充資料的，根據(jù)理賠人員指引進行材料補充。

　　7.審核通過后，支付賠款至指定賬戶。

　　(二)線下申請理賠

　　攜帶上述資料前往“襄陽惠民保”共保體保司網(wǎng)點(詳見附件一：211家共保體保司網(wǎng)點明細)。

　　1.將理賠資料提交至保司指定聯(lián)系人員。

　　2.審核通過后，平臺將對接指定理賠員與您聯(lián)系。

　　3.需要補充資料的，根據(jù)理賠人員指引進行材料補充。

　　4、審核通過后，支付賠款至指定賬戶。

　　(三)特藥理賠申請

　　參見特藥費用理賠指引

　　四、出險時間界定

　　以參保人就醫(yī)時間(入院時間)為準。具體為：

　　(1)在保險合同生效起保以前入院的，保險人不承擔保險責任;

　　(2)在保險合同生效起保后入院，保險期間屆滿后參保人治療仍未結(jié)束的，保險責任自保險期間屆滿之時終止。連續(xù)投保的參保人，入院時間和出院時間橫跨兩個保單年度的，對于同一次住院的醫(yī)療費用，保險人按入院時間所在年度保單進行理賠。

　　五、其他需要您留意的事項

　　1、理賠時效：保險人在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，對于性質(zhì)明確屬于保險責任范圍內(nèi)的時間，保險公司將在5個工作日內(nèi)作出核定。調(diào)查等情形復雜的案件，在30日內(nèi)作出核定。被保險人(投保人)或受益人補充提供有證明和資料的期間不在計算內(nèi)。對于決定拒賠或者不予立案的，保險公司在做出核定之日起15日內(nèi)，告知被保險人并根據(jù)要求出具書面文件。

　　2、本保險區(qū)分一二類人群：一類人群：上年度(首期指近兩年2022年、2023年)醫(yī)保全年累計報銷金額均低于1.5萬元的參保人群;

　　二類人群：上年度(首期指近兩年2022年、2023年中任意一年)醫(yī)保全年累計報銷金額達到1.5萬元(含)的參保人群。

　　3、相關(guān)責任說明：

　　責任一：目錄內(nèi)即醫(yī)保范圍內(nèi)費用。是指參保對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院及門特慢醫(yī)療費用，屬于當?shù)鼗踞t(yī)保范圍內(nèi)的，在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員補助報銷后，對剩余政策范圍內(nèi)費用按照比例進行報銷。

　　責任二：目錄外即自費費用。指參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)保范圍外的藥品費用(不含指定特殊藥品)、診療服務(wù)和醫(yī)用材料費用，對未納入部分扣除起付線后按照比例進行報銷。

　　責任三：特藥即特定高額藥品，包含指定特殊藥品及罕見病藥品。

　　4、非被保險人領(lǐng)取保險金：

　　(1)被保險人為未成年人的，須同時提供法定監(jiān)護人身份證件和親子關(guān)系證明(出生證明、戶口本、居委會或派出所出具加蓋公章的證明)。

　　(2)若被保險人身故的，需同時提供被保險人的醫(yī)學死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明、身故保險金領(lǐng)取聲明書并受益人手持證件及聲明書拍照、第一繼承人家庭成員關(guān)系證明。

　　(3)若被保險人委托他人申請理賠時，需親筆簽署授權(quán)委托書，注明授權(quán)范圍或事項，提供委托雙方有效證件并手持授權(quán)書拍照。

　　5.異地就醫(yī)：被保險人異地就醫(yī)時已按照基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策辦理備案手續(xù)的，賠付比例等同市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往襄陽市外醫(yī)院就醫(yī)的，本產(chǎn)品不予報銷。市外就診醫(yī)院范圍僅限中國大陸境內(nèi)的醫(yī)療保險定點醫(yī)院。大學生假期期間回原籍或生病需要回原籍治療的，由學校出具相關(guān)證明，不需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　6.對于有醫(yī)保的參保人，理賠時未用醫(yī)保先行結(jié)算的，不予理賠。

　　7.職工醫(yī)保保險年度內(nèi)中途停止繳費的，其“襄陽惠民?！贝鐾瑫r停止，不予理賠。

　　特藥費用理賠須知

　　為給您提供方便、快捷理賠服務(wù)，減輕您在特藥方面的就醫(yī)資金壓力，“襄陽惠民?！贬槍μ厮幵谖⑿殴娞栭_通專屬理賠通道，符合“襄陽惠民?！碧厮幚碣r條件的參保人，可在微信公眾號進行線上特藥申請，也可自購后進行特藥理賠結(jié)算。

　　一、事后報銷申請方式

　　線下申請：被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至服務(wù)網(wǎng)點申請理賠。

　　二、特藥直付申請方式

　　線上申請：關(guān)注“襄陽惠民?！蔽⑿殴娞?，打開“襄陽惠民?！敝付ǖ耐ǖ?，依次點擊服務(wù)中心→理賠→特藥理賠→特藥直付申請，上傳購藥申請材料影像。

　　三、特藥直付領(lǐng)藥流程

　　被保險人申請購買特定藥品(詳見附件二)經(jīng)合理性審核通過之后，“襄陽惠民保”服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)藥方式。被保險人領(lǐng)藥時僅需支付經(jīng)理賠后的個人自付的藥品費用。

　　(1)到店自?。喝绫槐ｋU人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥，將電話聯(lián)系被保險人確認領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“襄陽惠民保”指定藥店進行領(lǐng)取。指定藥店：特藥費用(保障責任)約定的藥店：家醫(yī)襄州大藥房;地址：襄陽市襄州區(qū)襄陽大道(云谷園區(qū))。

　　(2)送藥上門：如被保險人選擇送藥上門服務(wù)，“襄陽惠民保”服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料。

　　四、理賠資料

　　(1)被保險人身份證明(身份證或戶口本，若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明)。

　　(2)購藥發(fā)票原件。

　　(3)藥品處方。

　　(4)疾病診斷證明。

　　(5)住院病歷(病理報告、相關(guān)檢查報告);首次申請需提供初次確診罹患相關(guān)疾病的病史材料。

　　(6)專科醫(yī)生出具的特殊藥品申批表(如有)。

　　(7)對于已經(jīng)從其他費用補償型醫(yī)療保險和其他途徑獲得補償或給付的，需提供相應機構(gòu)出具的住院醫(yī)療費用結(jié)算證明;發(fā)票上需加蓋報銷機構(gòu)的公章。

　　(8)被保險人銀行卡復印件，未成年人由法定監(jiān)護人代為領(lǐng)取。

　　(9)若委托他人代為申請保險金，則還應提供投權(quán)委托書、受托人法定身份證明等文件。

　　(10)保險公司認為與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它材料。

　　重要提示

　　1、若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關(guān)系證明(出生證明、戶口本、派出所出具的關(guān)系證明等);

　　2、若被保險人身故，需同時提供被保險人死亡醫(yī)學證明、受益人身份證明及關(guān)系證明;

　　3、若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人(或監(jiān)護人)親筆簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書須注明授權(quán)范圍或事項并提供授權(quán)委托書雙方身份證件。

　　釋 義

　　釋義一：指定醫(yī)院

　　特藥處方開具的指定醫(yī)院為中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺灣地區(qū))二級(含)及以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)(不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室)。

　　釋義二：指定?？漆t(yī)生

　　同時滿足以下四項資格條件的醫(yī)生：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。

　　附件一：211家共保體保司網(wǎng)點明細

　　附件二：《襄陽惠民保2024特藥目錄》

　　注：

　　持醫(yī)院院內(nèi)處方前往醫(yī)院外藥房購藥的相關(guān)政策以當?shù)蒯t(yī)保局或相關(guān)部門規(guī)定為準。

　　為更好地向被保險人提供保障，其他藥店信息請關(guān)注“襄陽惠民?！惫俜桨l(fā)布。

　　本產(chǎn)品保留對上述藥店的調(diào)整權(quán)力和權(quán)利，還請以“襄陽惠民?！弊钚掳l(fā)布內(nèi)容為準。