寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動全國示范城市實(shí)施細(xì)則
2023-10-18
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更新時間：2023-10-18 19:26:20作者：未知
寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動全國示范城市實(shí)施細(xì)則（試行）
為更好保障“兩病”、門診慢性病患者用藥醫(yī)療服務(wù)需求，規(guī)范我市“兩病”、門診慢性病患者用藥保障管理，根據(jù)寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市財政局《關(guān)于印發(fā)寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2021〕16 號）、寶雞市醫(yī)療保障局 寶雞市衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈寶雞市“兩病”門診慢性病專項行動示范城市實(shí)施方案〉的通知》（寶醫(yī)保發(fā)〔2021〕60 號）精神，特制定本細(xì)則。
一、責(zé)任單位
（一） 寶雞市醫(yī)療保障局
1.負(fù)責(zé)全市“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和督導(dǎo)；
2.聯(lián)合市財政局負(fù)責(zé)對市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心制定的第 三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)招投標(biāo)方案、服務(wù)協(xié)議、經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用、清算 方案、基金撥付的審查審批，監(jiān)督實(shí)施；
3.負(fù)責(zé)擬定“兩病”、門診慢性病待遇保障政策。
（二）寶雞市衛(wèi)生健康委員會
1.負(fù)責(zé)提供綜合性的醫(yī)防服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“兩病”、門診慢性病患者早診斷、早治理、早干預(yù)；
2.負(fù)責(zé)提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，做好“兩病”、門診慢性病患者規(guī)范化管理；
3.負(fù)責(zé)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量的持續(xù)提升，有效提高“兩病”、門診慢性病患者健康水平。
（三）寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心
1.負(fù)責(zé)全市“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織實(shí)施，統(tǒng)籌推進(jìn)示范城市各項工作；
2.負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門、第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診慢性病規(guī)范化管理信息對接及實(shí)施工作；
3.負(fù)責(zé)擬定第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招投標(biāo)方案、清算方案等， 簽訂服務(wù)協(xié)議，并組織實(shí)施；
4.負(fù)責(zé)受理違反協(xié)議規(guī)定的投訴舉報，維護(hù)醫(yī)保基金安全；
5.負(fù)責(zé)組建“兩病”、門診慢性病醫(yī)保醫(yī)師專家?guī)臁?/p>
（四）縣（區(qū)）醫(yī)療保障局
1.負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市工作的組織協(xié)調(diào)和整體推進(jìn)；
2.負(fù)責(zé)督促落實(shí)國家組織集中帶量采購中選藥品和醫(yī) 保目錄內(nèi)藥品在鎮(zhèn)村定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的配備，確保“兩病”、 門診慢性病患者藥品開得出、用得上；
3.負(fù)責(zé)監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好“兩病”、門診慢性病患者“一站式”結(jié)算工作；
4.負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)“兩病”準(zhǔn)入資料的核查工作；
5.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“兩病”、門診慢性病經(jīng)辦 平臺與醫(yī)保結(jié)算平臺、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算平臺、公共衛(wèi)生信息平臺等對接工作。
（五）縣（區(qū)）衛(wèi)生健康局
1.負(fù)責(zé)配合縣（區(qū)）醫(yī)療保障局做好“兩病”、門診慢性病專項行動全國示范城市創(chuàng)建工作，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、村醫(yī)（簽 約醫(yī)師）開展“兩病”患者篩查、認(rèn)定、備案、資料上傳等工作；
2.負(fù)責(zé)督促村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）做好“兩病”、 門診慢性病患者線上線下申報、政策宣傳等工作；
3.負(fù)責(zé)配合第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好“兩病”、門診慢性病 經(jīng)辦平臺與公共衛(wèi)生信息平臺、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算平臺的對接等工作。
（六）第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
1.負(fù)責(zé)“兩病”、門診慢性病經(jīng)辦管理平臺的搭建和與公共衛(wèi)生信息平臺、醫(yī)保結(jié)算平臺、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算平臺等對接工作；
2.負(fù)責(zé)“兩病”、門診慢性病線上線下申報、體檢、評審、資料保存、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算等工作；
3.負(fù)責(zé)市縣兩級經(jīng)辦大廳設(shè)置顯示屏，實(shí)時進(jìn)行“兩病”、 門診慢性病等醫(yī)療保障政策的宣傳、全市藥品價格公布、轄 區(qū)內(nèi)慢病患者分布介紹等工作；
4.依據(jù)服務(wù)協(xié)議，配合縣（區(qū)）醫(yī)療保障局開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“兩病”、門診慢性病用藥藥品進(jìn)銷存臺賬核實(shí)、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等工作；
5.負(fù)責(zé)組織對有特殊需求的患者，提供上門鑒定、上門送藥服務(wù)等工作；
6.負(fù)責(zé)完成市醫(yī)療保障局賦予的其他工作。
二、病種范圍
（一）“兩病”
糖尿病、高血壓（指不符合門診慢性病條件，但需在門診采取藥物干預(yù)治療的糖尿病、高血壓的城鄉(xiāng)居民參?；颊撸?/p>
（二）門診慢性病
1.門診大病16 種，指病情危重，使用藥物治療調(diào)整變化大。
惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析、慢性腎功能衰竭血液透析、器官移植后的抗排異反應(yīng)、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 運(yùn)動神經(jīng)元病、帕金森氏病（震顫麻痹）、精神分裂癥、血友病、慢性丙型肝炎干擾素治療、腦癱、兒童苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥。
2.普通門診慢性病 25 種，指病情相對穩(wěn)定，周期藥物使用變化不大。
糖尿?。ê?I 型糖尿病）、原發(fā)性高血壓病、慢性活動性肝炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結(jié)核、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合癥、阿爾茨海默綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎、大骨節(jié)病、中（重）度氟骨病、慢型克山病、慢性阻塞性肺病。
三、適用人群
“兩病”：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)長期居住的城鄉(xiāng)居民參?；颊摺?門診慢性?。航y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)長期居住的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參?；颊?。
四、基金支付范圍
?。ㄒ唬┓匣踞t(yī)療保險使用的三大目錄（《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《陜西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《陜西省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》）中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ǘ┓祥T診慢性病病種支付范圍的必要檢查、治療和用藥的費(fèi)用，建議參考范圍詳見附件（附件 2.門診慢性病檢驗(yàn)項目參考支付范圍、附件 3.門診慢性病建議用藥范圍）。
五、申請準(zhǔn)入
（一）“兩病”申請準(zhǔn)入
方式一：線上申請
1.申報流程：在微信小程序中搜索“‘兩病’/門診慢性病服務(wù)平臺”，點(diǎn)擊進(jìn)入“‘兩病’/門診慢性病”，填寫姓名、身份證號、居住地、手機(jī)號碼，選擇人員身份（居民）、病種、就近服務(wù)窗口，根據(jù)小程序頁面提示上傳與病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門診病歷、健康體檢報告、家庭醫(yī)生簽約手冊其中任意一項及一個月用藥量處方（處方特殊情況可酌情適當(dāng)延長，最多不超過90天用量）；
納入衛(wèi)健部門規(guī)范化管理的“兩病”患者直接享受待遇，申請資料由準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)保存；
2.審核流程：初審（主要查看上傳資料是否清晰完整）、專家鑒定、結(jié)果通知，審核流程不超過5個工作日；
3.待遇享受：認(rèn)定通過3個工作日后持身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥享受“一站式”報銷。
方式二：線下申請
（1）村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）申請
患者到村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提交與申請病種相符的近期住院病歷、診斷證明、門診病歷、健康體檢報告、家庭醫(yī)生簽約手冊其中任意一項及一個月用藥量處方（處方特殊情況可酌情適當(dāng)延長，最多不超過90天用量），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站） 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生直接鑒定，有公共衛(wèi)生信息平臺的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）在系統(tǒng)直接備案，無公共衛(wèi)生信息平臺的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）將鑒定通過人員信息發(fā)送至所屬縣區(qū)慢病服務(wù)窗口，患者自認(rèn)定通過3個工作日后享受待遇，申請資料由所認(rèn)定的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）保存留檔。
（2）其他機(jī)構(gòu)申請
患者到定點(diǎn)藥店或者各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗 口提交紙質(zhì)資料，由工作人員幫助患者進(jìn)行資料拍照上傳，審核流程和待遇享受流程同線上申請一致。
備注：享受“兩病”門診待遇的城鄉(xiāng)居民，一個年度內(nèi)不能同時重復(fù)享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇，但仍可享受其他病種的門診慢性病待遇；申請門診慢性病中高血壓、糖尿病未通過的患者，經(jīng)本人同意，可直接享受“兩病”待遇。
（二）門診慢性病申請準(zhǔn)入
1.普通門診慢性病申請
方式一：線上申請
（1）申報流程：在微信小程序中搜索“‘兩病’/門診慢性病服務(wù)平臺”，點(diǎn)擊進(jìn)入“‘兩病’/門診慢性病”，填寫姓名、身份證號、居住地、手機(jī)號碼、選擇人員類別（職工、居民）、病種和就近服務(wù)窗口，按照小程序頁面提示上傳社會保障卡或身份證正反面、與申請病種相符的近兩年住院病歷或近三個月門診病歷（逐頁上傳）、檢查化驗(yàn)報告單及相關(guān)病檢單據(jù)資料；
（2）審核流程：初審，一是查看上傳資料是否清晰完整，二是查看申請人上傳病歷為門診病歷或住院病歷。提供門診病歷先體檢，后認(rèn)定；提供住院病歷直接認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果在小程序“申報進(jìn)度”模塊查詢，或以短信形式反饋；
（3）待遇享受：認(rèn)定通過后在小程序下載《寶雞市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表》，一式兩份，在一級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由主治及以上醫(yī)師填寫用藥建議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？粕w章，患者持門診慢性病審批表到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、定點(diǎn)藥店或登錄小程序上傳審批表及一個月用藥量的處方（處方特殊情況可酌情適當(dāng)延長，最多不超過90天用量），3個工作日后到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥享受“一站式”報銷。
方式二：線下申請
?。?）患者到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、定點(diǎn)藥店提交紙質(zhì)資料，由工作人員幫助患者進(jìn)行拍照上傳；也可通過郵寄方式將資料寄至各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口；
?。?）審核流程和待遇享受流程同網(wǎng)絡(luò)申請一致。
備注：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)行動不便人員由第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上門體檢服務(wù)；異地安置人員可通過小程序上傳相關(guān)資料，無住院資料的根據(jù)體檢項目到安置地二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢，并將體檢報告交回各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口。
2.門診大病申請
審批程序：申請人持社會保障卡或身份證正反面復(fù)印件1份、近期3張免冠照片、近兩年在二級甲等及以上住院病歷復(fù)印件到二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《寶雞市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表》，一式三份（醫(yī)院、患者、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師認(rèn)定、填寫用藥范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？粕w章?；颊叱珠T診慢性病審批表到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、定點(diǎn)藥店或登錄小程序上傳審批表，3個工作日后享受報銷待遇。
備注：器官移植患者可持就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病審批表享受待遇。
（三）使用特殊藥品申請
1.統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)申請
申請人持社會保障卡或身份證正反面復(fù)印件1份、近兩年住院病歷復(fù)印件到特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蛩谥委熆剖翌I(lǐng)取《寶雞市基本醫(yī)療保險特殊藥品治療（備案）申請表》，一式三份，由認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥醫(yī)師庫專家填寫用藥范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？粕w章，患者持《寶雞市基本醫(yī)療保險特殊藥品治療（備案）申請表》到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、定點(diǎn)藥店或登錄小程序上傳申請表，3個工作日后享受報銷待遇。
2.統(tǒng)籌區(qū)域外申請
異地就醫(yī)備案人員，經(jīng)就醫(yī)地三級甲等特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥定點(diǎn)醫(yī)師評估符合特藥待遇規(guī)定條件的，可申請?zhí)顚憽禭X市基本醫(yī)療保險特殊藥品治療（備案）申請表》（省內(nèi)互認(rèn)），登錄小程序上傳申請表，3個工作日后享受報銷待遇。
六、待遇保障
（一）“兩病”、門診慢性病優(yōu)先使用集采“中選”藥品；
?。ǘ┘{入“兩病”、門診慢性病管理的患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥，享受“一站式”報銷，個人只承擔(dān)自付部分。
?。ㄈ┺k理了異地備案手續(xù)的患者，持安置地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、發(fā)票、門診用藥清單等相關(guān)資料，攜帶《寶雞市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病審批表》、身份證或社會保障卡、本人有效銀行卡的復(fù)印件，于次年一季度末前在各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦中心慢病服務(wù)窗口零星結(jié)算。
?。ㄋ模┬枰w檢的門診慢性病的患者，根據(jù)體檢工作安排，自行到認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢，通過后體檢費(fèi)報銷50％。
七、復(fù)審
門診慢性病復(fù)審每滿三年自行到二級及以上認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審，符合條件的患者登錄小程序上傳審批表；行動不便患者申請后，由第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分批上門體檢；復(fù)審未通過的，不再享受待遇；年滿65周歲（含65周歲）不再復(fù)審；已享受腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥慢性病待遇的患者不再復(fù)審。
八、組建慢性病認(rèn)定專家?guī)?/p>
（一）“兩病”評審專家?guī)?/strong>
將原“兩病”需到二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的方式，延伸至符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師納入專家?guī)臁?/p>
（二）門診慢性病評審專家?guī)?/strong>
門診慢性病認(rèn)定專家將從縣（區(qū)）二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病種抽調(diào)相關(guān)臨床科室主治醫(yī)師及副主任以上醫(yī)師組成專家?guī)?，開展門診慢性病認(rèn)定工作。
九、健康管理
為提升“兩病”、門診慢性病患者健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)早診斷、早管理、早干預(yù)，第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要聯(lián)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源組建一支由醫(yī)學(xué)專家、村醫(yī)（簽約醫(yī)師）、健康管家三位一體的健康管理服務(wù)團(tuán)隊，以互聯(lián)網(wǎng)便捷服務(wù)為主要模式，為“兩病”、門診慢性病患者提供廣泛的健康管理服務(wù)，并依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上復(fù)診、調(diào)整處方等醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對門診慢性病患者線上線下的全病程管理，健康干預(yù)， 降低疾病風(fēng)險，為患者解憂，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出，間接降低醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。
此《細(xì)則》從下發(fā)之日起施行，城鎮(zhèn)職工門診慢性病暫按原模式經(jīng)辦，根據(jù)工作推進(jìn)情況招標(biāo)確定第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)經(jīng)辦。原認(rèn)定享受“兩病”、門診慢性病待遇的患者繼續(xù)享受?！都?xì)則》由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋。