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　　01

　　門診統(tǒng)籌待遇

　　參加鄭州市居民醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力，自2024年1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌年度最高支付限額提高至每人每年300元，普通門診發(fā)生的醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

　　居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準按次設定，每次40元，一天(自然日)內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔一次起付標準。

　　駐鄭大中專院校學生門診統(tǒng)籌按照“統(tǒng)籌共濟、定額包干、學校管理”原則，建立大學生門診統(tǒng)籌機制，由學校管理使用。

　　02

　　高血壓、糖尿病“兩病”門診待遇

　　參加鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并足額繳費、經(jīng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診斷為高血壓或糖尿病(簡稱“兩病”)，需采取藥物治療但未達到門診慢性病鑒定標準的，使用“兩病”門診用藥范圍內(nèi)的藥品費用納入統(tǒng)籌基金支付，不設起付線。一個年度內(nèi)，“兩病”患者符合規(guī)定的門診用藥費用統(tǒng)籌基金限額為40元/月(計480元/年)，統(tǒng)籌基金支付比例按定點醫(yī)療機構(gòu)類別分別為：

　　03

　　門診慢特病待遇

　　鄭州市共有門診慢性病、重特大疾病門診病種、門診特定藥品等3個醫(yī)療類別的門診慢特病待遇：

　　1.門診慢性病病種有33個，限額標準內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為70%;其中，尿毒癥透析(含血液透析、腹膜透析)統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

　　2.重特大疾病門診病種10個，限額標準內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　3.門診特定藥品214種(主要是臨床必需、適應癥明確、價格昂貴、適于門診治療的國家談判藥品)，限額標準內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

　　注意：參保居民享受門診慢特病待遇累計不超過兩種。門診慢特病實行定點治療、限額管理、不設起付標準，符合條件的參保居民可隨時網(wǎng)上申報門診慢特病待遇，相關手續(xù)全程在線辦理，6個工作日內(nèi)即可反饋結(jié)果。

　　04

　　住院醫(yī)療待遇(含生育醫(yī)療補助)

　　年度內(nèi)，參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上、最高支付限額以內(nèi)符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按比例進行支付。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院起付標準和支付比例按定點醫(yī)療機構(gòu)類別劃分為:

　　1.14周歲及以下參保居民住院起付標準減半;其他參保居民年度內(nèi)在市級三級醫(yī)療機構(gòu)、省級二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)第二次及以后住院，起付標準減半。

　　2.參保居民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的，其住院報銷起付標準在同級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定標準基礎上降低100元;使用中醫(yī)藥服務的住院醫(yī)療費用，報銷比例提高5%。

　　3.自2024年1月1日起，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用定額補助標準，自然分娩調(diào)整為1000元，剖宮產(chǎn)調(diào)整為2000元。

　　4.參保居民如患有法樂氏四聯(lián)癥、重型精神病、慢性粒細胞白血病等33個重特大疾病住院病種，實行限價管理，不設住院起付標準，限價標準內(nèi)的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，縣級、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%，超出限價標準的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　05

　　大病保險待遇

　　大病保險資金采取從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥的方式籌集，參保居民無需額外繳費。一個自然年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含規(guī)定的門診慢性病、門診特定藥品等限價、限額結(jié)算的醫(yī)療費用)，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付(也稱“二次報銷”)。城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為40萬元。

　　我市對特困人員、最低生活保障對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準、支付比例和封頂線分別為：

　　06

　　異地就醫(yī)

　　(一)省內(nèi)異地就醫(yī)

　　自2023年1月1日起，鄭州市全面取消基本醫(yī)療保險參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)備案，鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在河南省內(nèi)其他地市所有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保、大病保險等費用均可免備案“一單式”直接結(jié)算，執(zhí)行與鄭州市同級別醫(yī)療機構(gòu)相同報銷待遇，不提高起付線、不降低報銷比例，實施省內(nèi)就醫(yī)無異地政策。

　　(二)跨省異地就醫(yī)

　　參保居民跨省異地就醫(yī)實行備案管理，遵循“先備案，后就醫(yī)”的原則。參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、國務院客戶端、“河南醫(yī)?！毙〕绦?、鄭州市醫(yī)療保障中心微信公眾號和全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口等多種線上、線下途徑辦理跨省異地就醫(yī)備案。備案成功后可在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。其中，我市對駐鄭大中專院校參保大學生實行全國就醫(yī)免備案政策，參保大學生在鄭州市域外住院就醫(yī)時，均無需備案，可實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和大病保險費用“一站式”直接結(jié)算，待遇水平與在鄭州市域內(nèi)就醫(yī)時一致。

　　如因各種原因未能在異地直接結(jié)算的，可在回鄭州市按規(guī)定辦理手工報銷。

　　07

　　醫(yī)療救助待遇

　　(一)醫(yī)療救助對象范圍對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者等6類人員按規(guī)定實施分類救助?？h級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按救助對象類別給予相應救助。(二)醫(yī)療救助對象可以享受哪些待遇?1.財政資助參保繳費2023年，我市規(guī)定，對參加居民基本醫(yī)保個人繳費確有困難的群眾給予分類資助：

　　2.醫(yī)療救助待遇

　　對醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診救助病種費用和住院費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內(nèi)自付費用，按以下待遇標準予以分類救助: