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　　珠海參保職工生育待遇常見答疑匯總

　　1.珠海市職工生育保險(xiǎn)待遇有哪些?

　　答：職工生育保險(xiǎn)待遇主要包括生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼。具體如下表所示：

　　注：符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定支付;其他醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　用人單位按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保職工自繳費(fèi)次月起，享受生育保險(xiǎn)待遇。用人單位停止繳費(fèi)的，職工和職工未就業(yè)配偶自次月停止享受相應(yīng)待遇。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

　　2.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例是多少?

　　答：報(bào)銷比例具體如下表所示：

　　3.參保職工在市內(nèi)產(chǎn)前檢查，費(fèi)用如何報(bào)銷?

　　答：要在本市選定1家生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(下稱生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu))作為產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)(下稱產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu))，攜帶身份證/社?？ㄔ?醫(yī)保電子憑證前往選定的生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約。簽約成功后費(fèi)用予以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定前的產(chǎn)前檢查費(fèi)用及在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

珠海市生育保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單(20240305更新)

　　4.職工選擇在市外生育的，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?

　　答：(1)省內(nèi)異地就醫(yī)：先到本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)任一網(wǎng)點(diǎn)

　　(https://zhsi.zhuhai.gov.cn/sbfwd/index.html)現(xiàn)場辦理省內(nèi)異地就醫(yī)生育保險(xiǎn)登記備案，并選定1家產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)簽約。備案成功后，在選定的生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　注：辦理生育異地就醫(yī)備案的職工，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步備案至就醫(yī)所在地。

　　(2)跨省異地就醫(yī)及省內(nèi)未辦理備案登記的：可選擇1家就醫(yī)地生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，憑本人有效身份證件(身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證)及醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)等材料向本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

　　注：參保職工應(yīng)選定1家產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)，如已在本市簽約產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)，市外發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，統(tǒng)籌資金不予支付。

　　5.已選定的產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)可以變更嗎?

　　答：參保人員選定1家產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)后，原則上不能變更。如職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持變更事由的有效證明材料向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

　　6.產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)和分娩住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要是同一家嗎?

　　答：產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)和住院分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不是同一家。參保職工需選定1家生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽約作為產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)，但可任選1家生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩(無需簽約)。

　　7.有哪些情況需到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷?

　　答：(1)市外發(fā)生未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)市內(nèi)非生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用;

　　(3)因特殊原因在市內(nèi)生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)結(jié)算(發(fā)票后備注原因并蓋章)。

　　注：目前市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)手機(jī)線上辦理，可進(jìn)入“珠海社?！蔽⑿殴娞?hào)按指引進(jìn)行辦理。

　　8.申請(qǐng)零星報(bào)銷需要哪些材料?

　　答：(1)參保人有效身份證件(身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證)，代辦的還需提供代辦人社會(huì)保障卡或身份證原件;

　　(2)醫(yī)療票據(jù)原件，市內(nèi)發(fā)生費(fèi)用的需醫(yī)療機(jī)構(gòu)在票據(jù)背面注明未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算原因并蓋章;

　　(3)費(fèi)用明細(xì)清單;

　　住院費(fèi)用還需提供：

　　(4)出院小結(jié)或記錄原件;

　　參保人未就業(yè)配偶申領(lǐng)費(fèi)用的還需提供：

　　(5)結(jié)婚證及其配偶身份證;

　　(6)《珠海市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》;

　　懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的還需提供：

　　(7)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的休假天數(shù)意見(未提供按15天發(fā)放津貼)。

　　9.申請(qǐng)零星報(bào)銷有無時(shí)間限制?

　　答：參保職工未能直接結(jié)算的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，可在其分娩、終止妊娠或者施行計(jì)劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

　　10.生育津貼如何申領(lǐng)?

　　答：職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。簡單來說就是，生育津貼由用人單位申領(lǐng)，不需要個(gè)人另外辦理。

　　在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的，生育津貼免申請(qǐng)。參保女職工產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后次月底前，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將生育津貼一次性發(fā)放到用人單位對(duì)公賬戶。如用人單位未在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)有效生育津貼對(duì)公賬戶，或單位對(duì)公賬戶已變更，應(yīng)及時(shí)提交資料到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記或變更。對(duì)公賬戶申報(bào)流程詳見：生育津貼如何申請(qǐng)？詳細(xì)指引來了！

　　注：職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。用人單位未按照規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，可以對(duì)用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。

　　11.職工的生育津貼如何計(jì)算?

　　答：生育津貼是參保職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。

　　生育津貼=職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

　　用人單位上年度職工月平均工資=單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和÷各月參保職工數(shù)之和(無上年度職工月平均工資的單位，以本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算)。

　　注：生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

　　12.生育津貼的假期天數(shù)如何計(jì)算?

　　答：職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照以下規(guī)定計(jì)算：

　　13.職工需要另外繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)嗎?

　　答：用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.5%)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　14.男職工未就業(yè)配偶可以享受生育保險(xiǎn)待遇嗎?

　　答：本市職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，參照居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用市內(nèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(詳見：溫馨提醒！居民醫(yī)保參保人員也可以享受產(chǎn)前檢查等生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷啦 )，不設(shè)年度最高支付限額，不納入職工的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。職工未就業(yè)配偶已參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保并享受相關(guān)待遇的，不再重復(fù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　15.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員可以參加生育保險(xiǎn)嗎?

　　答：可以。2023年11月10日，市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會(huì)保障局、國家稅務(wù)總局珠海市稅務(wù)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)做好領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》，明確不需要個(gè)人繳費(fèi)，本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員也可以參加生育保險(xiǎn)，也能享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　《通知》規(guī)定，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，在其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地同步參加生育保險(xiǎn)。其參加生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)與其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)一致，繳費(fèi)比例為參保地生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支，個(gè)人不繳費(fèi)。參保繳費(fèi)流程按照其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定辦理。

　　該政策的起算時(shí)間為2022年12月4日，期間的生育保險(xiǎn)待遇按規(guī)定予以追溯。詳情請(qǐng)見：無需個(gè)人繳費(fèi)！領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員也可以參加生育保險(xiǎn)啦