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　　寧波醫(yī)保大病保險(xiǎn)參保+繳費(fèi)+報(bào)銷指南

　　參保對(duì)象

　　大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象是寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。上述兩類參保人員在參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，不需辦理額外的參保手續(xù)。

　　未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不可以單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

　　繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員

　　每月大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)*0.5%，其中繳費(fèi)基數(shù)是職工本人上年月平均工資，且最高不超過(guò)上年全省就業(yè)人員月平均工資的300%、最低不低于上年全省就業(yè)人員月平均工資的60%。

　　2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員

　　無(wú)需單獨(dú)繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用，大病保險(xiǎn)資金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

　　享受時(shí)間

　　大病保險(xiǎn)享受時(shí)間和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受時(shí)間一致，即參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇能正常享受，大病保險(xiǎn)待遇就能正常享受。

　　待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　可以納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，就是大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)（每年的1月1日至12月31日），參保人員個(gè)人發(fā)生的住院和門(mén)診特殊病種費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人自付的費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品等的費(fèi)用。

　　其中參保人員個(gè)人發(fā)生的住院和門(mén)診特殊病種費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人自付的費(fèi)用包括：

　　1.乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料個(gè)人先自付部分；

　　2.住院起付線部分；

　　3.住院起付線以上個(gè)人按比例承擔(dān)部分和門(mén)診特殊病種個(gè)人按比例承擔(dān)部分。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：

　　舉例說(shuō)明

　　比如，市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員張大媽因患心臟病，年度內(nèi)第一次在市第一醫(yī)院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)10萬(wàn)元，其中自費(fèi)藥10000元，乙類藥經(jīng)計(jì)算需先自付1500元、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料經(jīng)計(jì)算需個(gè)人先自付7500元，三甲醫(yī)院起付線1200元，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人按比例自付21890元。

　　張大媽的大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是這樣計(jì)算的：乙類醫(yī)療費(fèi)個(gè)人按比例先行自付費(fèi)用：1500元（乙類藥自付）+7500元（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及材料自付）=9000元。三級(jí)醫(yī)院起付線：1200元。進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人按比例自付：21890元。大病保險(xiǎn)資金可支付8463元：乙類先自付9000元+起付線自付1200元+進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付后個(gè)人按比例自付21890元=大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用32090元。（32090元-大病起付標(biāo)準(zhǔn)20000元）×70%=8463元。這樣，張大媽這次住院，大病保險(xiǎn)資金可以支付8463元。今后，如果張大媽年度內(nèi)還發(fā)生住院，累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍可繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)待遇。

　　享受途徑

　　參保人員在寧波大市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者寧波大市外已經(jīng)開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用可“一站式”結(jié)算，即掃醫(yī)保電子憑證或者刷社會(huì)保障卡，可同步享受大病保險(xiǎn)待遇，無(wú)需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

　　參保人員如因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、長(zhǎng)住外地定點(diǎn)就醫(yī)、本地急診等原因，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能直接結(jié)算而由個(gè)人全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，可以在結(jié)算票據(jù)出具的12個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定到本市就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“浙里辦”小程序或APP申請(qǐng)零星報(bào)銷。大病保險(xiǎn)特殊藥品中暫時(shí)還不能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的藥品費(fèi)用，也可以在結(jié)算票據(jù)出具的12個(gè)月內(nèi)，按規(guī)定到本市就近區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

　　政策來(lái)源：寧波醫(yī)療保障，原文https://mp.weixin.qq.com/s/CVrfK-osDbThnkVVDKDXjg