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2024-02-10
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更新時間：2024-02-11 00:08:41作者：未知
居民基本醫(yī)療保險：是參保人在住院和門診特殊治療中納入統(tǒng)籌基金支付范疇的費用，在起付標準以上的按一定比例給予報銷。
以下內(nèi)容是國內(nèi)一個地級市的內(nèi)部醫(yī)保報銷方案，其他地區(qū)應(yīng)該都類似，可以參考一下。
最高支付限額：住院、門診慢性病與門診大病合并計算最高支付限額不得超過20萬。
居民基本醫(yī)療保險三大目錄報銷比例
藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄 : 甲類報銷比例是100％、乙類報銷比例是90％
材料 : 國產(chǎn)醫(yī)用材料是80％ 進口醫(yī)用材料是65％
舉個例子：一個患者住院花費三萬塊錢。這三萬塊錢中甲類藥花費1萬元，乙類藥花費1萬元，用了國產(chǎn)醫(yī)用材料5千元，進口醫(yī)用材料5千元。那他的報銷金額就是：
【10000*100％ 10000*90％ 5000*80％ 5000*65％】*醫(yī)院對應(yīng)報銷比例=醫(yī)保報銷金額
這兩個10000元分別對應(yīng)的是甲類藥和乙類藥的花費，這兩個5000元分別對應(yīng)的是國產(chǎn)醫(yī)用材料和進口醫(yī)用材料。醫(yī)院對應(yīng)報銷比例下面會具體講。
居民醫(yī)療住院報銷起付標準、報銷比例：
就醫(yī)類別
醫(yī)院級別
起付標準
報銷比例
第一次
第二次
住院
一級定點醫(yī)院
200元
200元
90%
二級定點醫(yī)院
400元
400元
85%
三級定點醫(yī)院
800元
800元
75%
符合規(guī)定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的住院起付標準連續(xù)計算（只支付差額部分）。向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不重復支付起付標準。
舉個例子一個患者在一家三甲醫(yī)院住院，報銷的起付線是800元。就是假如你住院花費不到800元就不能報銷，當然這個可能性很小。如果你花費超過了800元，超出部分就可以按照國家藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄進行報銷，當然按三大目錄報銷以后還要乘以三甲醫(yī)院對應(yīng)的75％的報銷比例才是最終醫(yī)保報銷的金額。
居民門診慢性病支付方式、比例
一：門診慢性病一個病種，統(tǒng)籌基金不得超過1000元。
門診慢性病兩個及兩個以上的病種，統(tǒng)籌基金不得超過2000元。
二：門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例為75%。
三：門診慢性病處方量為3個月。
四：門診慢性病統(tǒng)籌支付用藥范圍：統(tǒng)一執(zhí)行2017年版基本醫(yī)療保險目錄。
五：門診慢性病每年申報鑒定一次。
居民門診慢性病病種（24種）
1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
2、肺源性心臟病
3、高血壓二期以上（含二期）
4、腦血管意外后遺癥
5、肝硬化
6、慢性病毒性肝炎
7、慢性阻塞性肺疾病
8、糖尿病
9、糖尿病合并并發(fā)癥
10、腎病綜合征、慢性腎臟病三期及以上的門診費非透析治療
11、血友病
12、精神病
13、再生障礙性貧血
14、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡
15、類風濕性關(guān)節(jié)炎
16、甲狀腺功能亢進或減退
17、帕金森氏綜合征
18、癲癇
19、慢性中重度前列腺炎
20、惡性腫瘤的門診非放化療治療
21、癡呆
22、重癥肌無力
23、風濕性心臟病
24、耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）
居民門診大病支付比例、病種
支付比例 : 診大病統(tǒng)籌基金支付支付比例為85％
處方量 : 門診大病的處方量為3個月
病種（７種）:
1、惡性腫瘤的門診放化療。
2、白血病的門診治療。
3、器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療。
4、慢性腎功能衰竭的門診維持性血液透析或腹膜透析治療。
5、濕性年齡相關(guān)性黃斑病變。
6、兒童先天性白血病的門診治療。
7、兒童先天性心臟病的門診治療。
起付標準
費用區(qū)間
報銷比例
15000元
0-5萬元（含5萬元）
50%
5-10萬元（含10萬元）
60％
10-20萬元（含20萬元）
70％
20-30萬元（含30萬元）
80％
30萬元以上
90％
居民大病起付標準、支付方式及比例：
居民大病是指參保人在居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷以后的基礎(chǔ)上，個人自付的屬于三大目錄類的醫(yī)療費超過15000元以上，予以分段累加報銷。
貧困居民大病起付標準、支付方式及比例：
起付標準
費用區(qū)間
報銷比例
9000元
0-5萬元（含5萬元）
55%
5-10萬元（含10萬元）
65%
10-20萬元（含20萬元）
75%
20-30萬元（含30萬元）
85%
30萬元以上
95%
貧困人員居民大病起付標準為0.9萬元，享受大病保險支付比例提高5%。
新生兒政策 :
新生兒自出生之日起3個月內(nèi)完成兵團居民基本醫(yī)療保險參保繳費的，可享受落地參保、追溯報銷自出生之日起至繳費當月居民基本醫(yī)療保險待遇。
新生兒出生超過3個月的，按照《關(guān)于暫無身份證號碼等人員參加兵團居民社會保險有關(guān)問題的通知》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行新生兒當期參保繳費，當期享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
簡單理解就是假如新生兒是1月1日出生，父母在4月1日前給孩子交了居民醫(yī)療保險的，可以報銷孩子出生到當月所發(fā)生的醫(yī)療費用。如果孩子在4月1日之后交了居民醫(yī)療保險的，就只能報銷繳費次月以后發(fā)生的醫(yī)療費用了，之前發(fā)生的費用報銷不了。