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參保人享受待遇與參保待遇不符也是跨省異地就醫(yī)過程中經(jīng)常遇到的問題。醫(yī)保經(jīng)辦部門在排除參保人繳費(fèi)異常這一情況后，可以分析考慮或存在以下幾方面原因。

1、靈活就業(yè)等待期

以北京市為例，首次參保的靈活就業(yè)人員醫(yī)保待遇等待期為6個(gè)月，即使正常繳費(fèi)，等待期內(nèi)也無法享受醫(yī)保待遇。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遇到參保人反映正常繳費(fèi)且已過起付線但未享受醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，要優(yōu)先考慮這一原因，引導(dǎo)參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門核實(shí)待遇情況。

2、門診慢特病結(jié)算錯(cuò)誤

在門診慢特病結(jié)算過程中，接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常會(huì)遇到如下情況：參保人反映自己辦理了異地門診慢特病，但院端調(diào)取不到其慢特病身份；參保人未提前告知其門診慢特病身份，直接按普通門診結(jié)算，未享受門診慢特病報(bào)銷待遇。

建議接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化結(jié)算流程，在讀取醫(yī)?？〞r(shí)，除顯示“正常醫(yī)保讀卡”外，還應(yīng)提示“獲取異地慢特病身份”。這種模式的優(yōu)勢(shì)在于：

一是便于將已經(jīng)辦理異地門診慢特病而在院端未顯示的報(bào)錯(cuò)信息展示給參保人，便于醫(yī)院和參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門溝通交流、修正備案信息；

二是方便了結(jié)算人員與參保人確認(rèn)慢特病病種，減少退費(fèi)重結(jié)；

三是不會(huì)影響未辦理門診慢特病的參保人正常讀卡結(jié)算，提高結(jié)算效率及參保人滿意度。

3、險(xiǎn)種結(jié)算錯(cuò)誤

以北京市為例，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地直接結(jié)算工作已全面推開，但生育保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)異地直接結(jié)算。在操作過程中，有可能發(fā)生由于參保人及異地接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不了解北京市生育保險(xiǎn)報(bào)銷政策及流程，本該全額墊付返回北京市手工報(bào)銷的生育保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算，影響了參保人的報(bào)銷待遇。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到此類投訴時(shí)，應(yīng)告知參保人與參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門確認(rèn)異地生育待遇結(jié)算方式后，協(xié)助處理。

4、接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)維護(hù)錯(cuò)誤

集采/國(guó)談藥品限價(jià)維護(hù)錯(cuò)誤、中藥配方顆粒先行支付比例維護(hù)錯(cuò)誤等，也會(huì)導(dǎo)致參保人醫(yī)保報(bào)銷待遇不正確。在就醫(yī)地調(diào)整藥品目錄的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)此類信息系統(tǒng)維護(hù)錯(cuò)誤。

參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門通過查詢參保人歷史交易明細(xì)、明確原因后，要及時(shí)通知接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善信息系統(tǒng)。在此過程中，參保地經(jīng)辦部門應(yīng)留存參保人信息，與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門及接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切溝通，并對(duì)參保人耐心解釋相關(guān)情況。待接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)完善后，及時(shí)聯(lián)系參保人重新結(jié)算。