待遇項目4：特定高額藥品費用 年度免賠額1萬元；報銷比例：非既往癥80%，既往癥40%，年度賠付限額100萬 |
序號 | 通用名 | 適應癌癥種類 | 適應癥支付范圍 |
1 | 納武利尤單抗注射液 | 肺癌,頭頸部鱗癌,胃癌,食管癌,胸膜間皮瘤 | 限：
1.本品單藥適用于治療表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性、既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者
2.本品單藥適用于治療接受含鉑類方案治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且腫瘤PD-L1表達陽性（定義為表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%）的復發(fā)性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN）患者
3.本品可用于治療既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發(fā)性胃或胃食管連接部腺癌患者
4.胃癌、胃食管連接部癌或食管腺癌。本品聯(lián)合含氟尿嘧啶和鉑類藥物化療適用于一線治療晚期或轉移性胃癌、胃食管連接部癌或食管腺癌患者
5.惡性胸膜間皮瘤。本品聯(lián)合伊匹木單抗用于不可手術切除的、初治的非上皮樣惡性胸膜間皮瘤成人患者 |
2 | 注射用維布妥昔單抗 | 淋巴瘤 | 限：
1.本品適用于治療以下CD30陽性淋巴瘤成人患者：復發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤（sALCL）；復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）
2.用于治療CD30陽性的既往接受過系統(tǒng)性治療的原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（pcALCL）或蕈樣真菌?。∕F）成人患者 |
3 | 哌柏西利膠囊 | 乳腺癌 | 限：本品適用于激素受體（HR）陽性、人表皮生長因子受體2（HER2）陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌，應與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療 |
4 | 瑞派替尼片 | 胃腸道間質(zhì)瘤 | 限：本品適用于既往接受過3種或以上酪氨酸激酶抑制劑（包括伊馬替尼）的晚期胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）成人患者的治療 |
5 | 維奈克拉片 | 白血病 | 限：本品與阿扎胞苷聯(lián)合用于治療因合并癥不適于接受強誘導化療，或者年齡75歲及以上的新診斷成人急性髓系白血病患者 |
6 | 達雷妥尤單抗注射液 | 多發(fā)性骨髓瘤 | 限：與硼替佐米聯(lián)用，美法侖和潑尼松用于治療不適合ASCT的新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者。與來那度胺和地塞米松(Rd)聯(lián)合用于治療新診斷為多發(fā)性骨髓瘤的患者不適合進行自體干細胞移植(ASCT)。 |
7 | 普拉替尼膠囊 | 肺癌 | 限：用于既往接受過含鉑化療的轉染重排（RET）基因融合陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者的治療 |
8 | 度伐利尤單抗注射液 | 肺癌 | 限：
1.本品適用于在接受鉑類藥物為基礎的化療同步放療后未出現(xiàn)疾病進展的不可切除、Ⅲ期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的治療
2.美國FDA還批準了度伐利尤單抗聯(lián)合依托泊苷/卡鉑或順鉑用于廣泛期小細胞肺癌的一線治療 |
9 | 阿替利珠單抗注射液 | 肝癌,肺癌 | 限：
1.本品聯(lián)合貝伐珠單抗治療既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝細胞癌患者。
2.本品與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者的一線治療。
3.本品用于經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法評估為≥50%腫瘤細胞PD-L1染色陽性（TC≥50%）或腫瘤浸潤PD-L1陽性免疫細胞（IC）覆蓋≥10%的腫瘤面積（IC≥10%）的表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）一線單藥治療。
4.本品聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療用于表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的轉移性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療。 |
10 | 注射用卡瑞利珠單抗 | 鼻咽癌 | 限：
1.本品聯(lián)合順鉑和吉西他濱用于局部復發(fā)或轉移性鼻咽癌患者的一線治療
2.本品用于既往接受過二線及以上化療后疾病進展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者的治療 |
11 | 恩美曲妥珠單抗注射液 | 乳腺癌 | 限：1.單藥適用于接受了紫杉烷類聯(lián)合曲妥珠單抗為基礎的新輔助治療后仍殘存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療
2.單藥適用于接受了紫杉烷類和曲妥珠單抗治療的HER2陽性、不可切除局部晚期或轉移性乳腺癌患者且患者應具備以下任一情形：既往接受過針對局部晚期或轉移性乳腺癌的治療，或在輔助治療期間或完成輔助治療后6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病復發(fā) |
12 | 帕博利珠單抗 | 黑色素瘤、非小細胞肺癌、食管癌、頭頸部鱗狀細胞癌、結直腸癌 | 限：
1.黑色素瘤
帕博利珠單抗適用于經(jīng)一線治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤的治療
2.非小細胞肺癌
①帕博利珠單抗適用于由國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測評估為PD-L1腫瘤比例分數(shù)（TPS）≥1%的表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌一線單藥治療。
②帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療適用于表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的轉移性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療。
③帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇適用于轉移性鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療
3.食管癌
帕博利珠單抗單藥用于通過充分驗證的檢測評估腫瘤表達PD-L1（綜合陽性評分（CPS）≥10）的、既往一線全身治療失敗的、局部晚期或轉移性食管鱗狀細胞癌（ESCC）患者的治療
4.頭頸部鱗狀細胞癌
帕博利珠單抗單藥用于通過充分驗證的檢測評估腫瘤表達PD-L1（綜合陽性評分（CPS）≥20）的轉移性或不可切除的復發(fā)性頭頸部鱗狀細胞癌（HNSCC）患者的一線治療5.用于KRAS、NRAS和BRAF基因均為野生型，不可切除或轉移性MSI-H或dMMR結直腸癌患者的一線治療 |
13 | 曲氟尿苷替匹嘧啶 | 結直腸癌 | 限：既往接受過氟嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療，以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療、抗表皮生長因子受體（EGFR）治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌（mCRC）患者 |
14 | 伊匹木單抗 | 胸膜間皮瘤 | 限：將與PD-1抑制劑歐狄沃（納武利尤單抗）聯(lián)合，用于不可手術切除的、初治的非上皮樣惡性胸膜間皮瘤（MPM）成人患者。 |
15 | 賽沃替尼片 | 肺癌 | 限：本品用于含鉑化療后疾病進展或不耐受標準含鉑化療的、具有間質(zhì)-上皮轉化因子（MET）外顯子14跳變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者 |
16 | 鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 卡波氏肉瘤 | 限：1.用于低CD4（<200CD4淋巴細胞/mm3）及有廣泛皮膚粘膜內(nèi)臟疾病的與艾滋病相關的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）病人
2.用作一線全身化療藥物，或者用作治療病情有進展的AIDS-KS病人的二線化療藥物，也可用于不能耐受下述兩種以上藥物聯(lián)合化療的病人：長春新堿、博萊霉素和多柔比星（或其他蒽環(huán)類抗生素） |
17 | 注射用醋酸地加瑞克 | 前列腺癌 | 限：適用于需要雄激素去勢治療的前列腺癌患者 |
