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　　大連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷政策（2023年1月1日起實施）

　　為貫徹落實《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）和《關(guān)于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》（遼醫(yī)?！?022〕17號）要求，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題通知如下。

　　一、適用范圍

　　本通知適用于我市居民醫(yī)保參保人員。

　　二、普通門診統(tǒng)籌

　　參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門（急）診醫(yī)療費用（以下簡稱普通門診醫(yī)療費用），由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標準進行支付：

　　（一）起付標準。在特殊三級（包括大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級、二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評定級別的醫(yī)療機構(gòu)按照一級醫(yī)院標準執(zhí)行，下同）發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對未成年和大學生參保人的年度累計起付標準分別為500元，350元，250元，150元；對成年參保人的年度累計起付標準分別為1000元、700元、300元和150元。參保人員在傳染病和精神疾病專科醫(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計起付標準統(tǒng)一為150元。已經(jīng)由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷后的個人自付費用，不累計計入?yún)⒈Ｈ藛T普通門診統(tǒng)籌年度起付標準。

　?。ǘ┲Ц侗壤?。參保人員在三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫(yī)院發(fā)生的超過上述起付標準以上的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為50%、55%和60%。參保人員在傳染病和精神疾病?？漆t(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為60%。

　?。ㄈ┲Ц断揞~。參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為500元。

　?。ㄋ模﹥A斜待遇。參保人員與基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務包，并在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)就診的，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高5個百分點。

　　三、門診慢特病

　　（一）待遇政策。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入門診慢特病的保障范圍。我市門診慢特病病種目錄、待遇享受期、待遇水平按規(guī)定（附件1）執(zhí)行。全省統(tǒng)一規(guī)范的部分慢特病病種的費用保障范圍按遼寧省規(guī)定（附件2）執(zhí)行。醫(yī)保單獨結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍。

　　參?；颊呖梢酝瑫r享有多項門診慢特病待遇，但同一病種下細分病種待遇不可兼得。門診慢特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可以兼得。一筆門診醫(yī)療費用只能按一項待遇支付。參保人員中途享受門診慢特病待遇的，按月計算當年最高支付限額。門診慢特病年度最高支付限額為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險合計支付金額。住院期間發(fā)生的透析相關(guān)費用納入住院費用中按照住院標準進行報銷。

　?。ǘ┐鱿硎芷?。門診慢特病待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應再次申請認定。對滿足慢特病患者待遇享受期為長期或5年的，且認定后連續(xù)24個月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用的，停止其享受待遇資格。

　?。ㄈ┙?jīng)辦服務。參保人員須經(jīng)檢診認定后方能享受門診慢特病待遇。市醫(yī)療保障事務服務中心負責按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認定標準和經(jīng)辦服務規(guī)程做好病種認定、就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦服務工作。

　　（四）透析結(jié)算方式。與居民醫(yī)保門診透析定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式參照職工醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人每月包干定額為6000元。

　　四、其他事項

　?。ㄒ唬┐鰵w并。居民醫(yī)保高血壓糖尿病門診用藥保障待遇保留，繼續(xù)實施。未列入門診慢特病病種范圍的原門診規(guī)定病種、門診定點供藥、急診搶救離院待遇歸并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實行費用保障。其中，已通過認定享受原門診規(guī)定Ⅰ類病種（精神分裂癥除外）、慢性心力衰竭病種待遇的參保人享受病種過渡待遇：普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至2000元。

　?。ǘ┊惖鼐歪t(yī)。按規(guī)定辦理異地長期居住的居民醫(yī)保參保人員,在備案的長期居住地區(qū)按本市待遇標準享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇。居民醫(yī)保參保人員異地臨時就醫(yī),在就醫(yī)地不享受居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，按本市待遇標準享受門診慢特病待遇。參保人員在異地透析治療，按每月6000元進行限額報銷。

　?。ㄈ┢渌闆r。參保人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)藥店配藥時，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員在定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用與線下門診醫(yī)療費用合并計算，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標準按定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定。參保人員中途享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，起付標準、支付限額按全年標準執(zhí)行。

　?。ㄋ模﹫?zhí)行時間。本通知規(guī)定自2023年1月1日起實施。《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于大連市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2019〕109號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于重組細胞因子基因衍生蛋白實行門診定點供藥等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕42號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于慢性心力衰竭（NYHAⅡ級及以上）檢診標準和定點就醫(yī)單位有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整惡性腫瘤等Ⅰ類門診規(guī)定病種檢診時間等有關(guān)事宜的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整重癥尿毒癥患者門診透析治療醫(yī)保支付標準等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕70號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整門診規(guī)定病種Ⅰ類檢診有關(guān)規(guī)定的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕103號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于門急診搶救醫(yī)療費用醫(yī)保支付等有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于做好我市結(jié)核病防治醫(yī)療保障工作的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2020〕117號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整血友病門診治療醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號）、《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于惡性腫瘤門診內(nèi)分泌治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）和《大連市醫(yī)療保障局關(guān)于未成年居民門診康復治療醫(yī)保支付有關(guān)問題的通知》（大醫(yī)保發(fā)〔2021〕55號）等同步廢止。

　　附件：

　　1.居民醫(yī)保門診慢特病待遇表

　　2.部分病種費用保障范圍（試行）

　　大連市醫(yī)療保障局

　　2022年12月2日

　?。ù思_發(fā)布）

　　附件1

　　附件2

　　居民醫(yī)保門診慢特病待遇表

　　部分病種的待遇保障范圍（試行）

　　一、惡性腫瘤

　　1.惡性腫瘤放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療的保障范圍都包括輔助治療，放化療的人員可以進行內(nèi)分泌和鎮(zhèn)痛治療，內(nèi)分泌治療的人員可以進行鎮(zhèn)痛治療。

　　2.惡性腫瘤的輔助治療包括以下保障范圍：在門診進行惡性腫瘤（含部分良性腫瘤）診斷治療相關(guān)的藥品、診療項目（檢查化驗）、醫(yī)用耗材。藥品包括國家醫(yī)保藥品目錄中的西藥和中成藥；西藥不含腸外營養(yǎng)液（注射劑，XB05BA）藥品，中成藥限于藥品目錄中腫瘤用藥中的藥品（分類代碼ZC）。藥品的醫(yī)保支付應嚴格按照國家醫(yī)保藥品目錄的限定范圍執(zhí)行。

　　二、透析

　　1.血液透析：包括常規(guī)血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析濾過（HDF）以及血液灌流（HP）。

　　2.腹膜透析：包括自動化腹膜透析、持續(xù)非臥床腹膜透析；腹膜透析更換外接短管及腹膜透析液等。

　　3.輔助治療藥品范圍

　?。?）醫(yī)保目錄中限透析（或腎功能衰竭）患者使用的藥品：如XA12礦物質(zhì)補充劑、鈣磷代謝調(diào)節(jié)劑（降磷藥等）及其他限于透析（或腎功能衰竭）的藥品；

　?。?）醫(yī)保目錄中適用于透析（或腎功能衰竭）患者使用的藥品：如XB03抗貧血藥物、XB01AB肝素類藥物、降鉀藥、維生素D及其類似物（骨化三醇等）、XC02抗高血壓藥等常規(guī)或必需藥物。

　　4.診療項目

　　包括但不限于以下治療透析（或腎功能衰竭）所需的醫(yī)療服務項目和常規(guī)檢驗項目：

　　血液透析、腹膜透析；

　　血尿常規(guī)、血糖、血脂、血尿酸、血電解質(zhì)、肝功能和腎功能、甲狀旁腺激素測定、鐵指標（鐵蛋白、血清鐵等）、C反應蛋白、心電圖、超聲心動圖；腹膜平衡實驗以及透析相關(guān)臨床監(jiān)測等項目。

　　傳染病篩查，如肝炎病毒標記、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學指標等檢驗項目。

　　5.醫(yī)用材料和一次性耗材：包括醫(yī)保支付范圍內(nèi)可以單獨收費的透析管路、藍夾子、碘伏帽。

　　6.在參保地的定點醫(yī)療機構(gòu)進行透析的，定點醫(yī)院應根據(jù)患者病情每月至少提供一次門診血液透析濾過，并逐步增加高通透析次數(shù)。原則上輔助用藥及醫(yī)用耗材費用應控制在每月透析總費用的合理范圍（占比不超過25%）。未納入透析費用保障范圍的合規(guī)費用，可按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　三、器官移植抗排異治療

　　包括心、肝、肺、腎、骨髓等器官以及小腸、胰腺、胰島、造血干細胞等組織細胞移植的抗排異治療。保障范圍主要包括醫(yī)保目錄中限于器官移植后抗排異反應的藥品和其他必需西藥及常規(guī)檢查化驗項目。

　　限于器官移植后抗排異反應的藥品：包括但不限于XL04AA選擇性免疫抑制劑、XL04AX其他免疫抑制劑等；

　　其他必需藥品：激素等；

　　檢查化驗項目：環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測，F(xiàn)K506血藥濃度監(jiān)測，血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸、凝血全項、血液分析、腎功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。

　　四、康復治療（未成年人）

　　包括視力障礙的康復治療、聽力障礙的康復治療、言語訓練、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、脊髓損傷綜合訓練、運動療法器械訓練、吞咽功能障礙訓練、認知感覺功能障礙訓練、平衡訓練、運動療法、作業(yè)療法、中醫(yī)針灸推拿療法以及相關(guān)評定醫(yī)療服務項目，具體范圍如下：

　　全省診療項目編碼3115中的精神科量表測查、精神科特殊檢查和精神科治療；3401中的物理治療、3402中的康復治療、43針刺、44灸法、45推拿療法。