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　　一、門診統(tǒng)籌待遇

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在泰州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的普通門診費用，在起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。一個醫(yī)保結(jié)算年度（即為1月1日-12月31日）內(nèi)，起付標(biāo)準為在職人員800元/年、退休人員500元/年；最高支付限額為 9000元/年。參保人員在泰州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷75％、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)報銷65％，退休人員基于上述標(biāo)準提高5個百分點。參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，辦理了異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診備案的，待遇與在市內(nèi)相同，未按照規(guī)定備案的，報銷比例下降10個百分點。

　　二、門診慢性病待遇

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病種共分為3類41種：

　　一類慢性?。?5種）：高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、慢性萎縮性胃炎、骨結(jié)核、慢性腎炎、腦性癱瘓、淋巴結(jié)核、視網(wǎng)膜黃斑變性、白塞氏病、干燥綜合征、擴張型心肌病。

　　二類慢性?。?5種）：癲癇、腦梗死、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、冠心病（限心絞痛、心肌梗塞、冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、克羅恩病、自身免疫性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、心臟瓣膜置換術(shù)后、帕金森氏病、肺纖維化、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、阿爾茨海默癥。

　　三類慢性病（11種）：強直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系統(tǒng)性血管炎、慢性腎臟病2期、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力、自身免疫性溶血性貧血。

　　參保人員按照規(guī)定經(jīng)備案后，享受門診慢性病待遇。一個結(jié)算年度內(nèi)，符合本市職工醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準與普通門診費用統(tǒng)籌合并計算一個起付標(biāo)準，在職人員800元/年、退休人員500元/年，超出起付標(biāo)準的部分在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷75%，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)報銷65%，退休人員在上述標(biāo)準上提高5個百分點。參保人員在市外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按規(guī)定備案的按照本地政策執(zhí)行，未按規(guī)定備案在本地政策的基礎(chǔ)上下降10個百分點。

　　設(shè)立門診慢性病城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付年度限額標(biāo)準，一個結(jié)算年度內(nèi)超出限額標(biāo)準的費用由參保人員個人負擔(dān)。年度限額標(biāo)準為：一類慢性病5000元，二類慢性病8000元，三類慢性病15000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的統(tǒng)一按三類慢性病標(biāo)準支付。

　　三、門診特殊病待遇

　　參保人員在門診進行惡性腫瘤放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療，慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治療，血友病，器官移植術(shù)后抗排異治療，再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺結(jié)核，骨髓纖維化，骨髓增生異常綜合癥，顱內(nèi)良性腫瘤等疾病治療時，按照規(guī)定備案后，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準為400元，報銷比例為95%。

　　門診特殊病的輔助性治療用藥費用不設(shè)起付標(biāo)準，報銷比例參照門診慢性病。

　　參保人員患精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥的，按規(guī)定備案后，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在醫(yī)院?？浦委煱l(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，12000元以內(nèi)按實報銷，12000元以上的報銷比例為95%。

　　四、生育待遇

　?。ㄒ唬┨岣呱ｋU參保人員的生育待遇

　　1.產(chǎn)前檢查

　　參保女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用限額內(nèi)個人不負擔(dān)，超過限額標(biāo)準的由參保人員承擔(dān)。限額標(biāo)準為 1200 元。

　　2.住院分娩

　　參保女職工因分娩住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人不負擔(dān)，在本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，實時結(jié)算的個人不負擔(dān)；未實時結(jié)算的或在外地三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，低于限額標(biāo)準的個人不負擔(dān)，高于限額標(biāo)準的報銷 80%，限額標(biāo)準調(diào)整為：順產(chǎn)3000元、剖宮產(chǎn)4000 元。

　　3.計劃生育手術(shù)

　　參保女職工在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育類政策范圍內(nèi)費用個人不負擔(dān)；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育類政策范圍內(nèi)費用限額標(biāo)準內(nèi)個人不負擔(dān)，超過限額標(biāo)準的由個人承擔(dān)。限額標(biāo)準調(diào)整為：3個月內(nèi)流產(chǎn)1400元；3個月（含3個月）至7個月流引產(chǎn)3000元；7個月（含7個月）以上流引產(chǎn) 4200 元；放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器 400 元；經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)2700 元。

　?。ǘ┢渌毠めt(yī)保參保人員生育的醫(yī)療費用待遇

　　1.原參加生育保險并處于領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)女職工、靈活就業(yè)人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查、分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)費用，政策范圍內(nèi)費用按照參保女職工待遇標(biāo)準享受。

　　2.男職工未就業(yè)配偶參加基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險相關(guān)政策享受醫(yī)療費用待遇；未參加基本醫(yī)療保險的，其在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查、分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)費用，政策范圍內(nèi)費用按照參保女職工待遇標(biāo)準的 50%享受。

　　3.退休參保人員因分娩所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用按照參保女職工待遇享受。

　　五、住院待遇

　　1.基本醫(yī)保待遇

　　圖片來源：泰興市醫(yī)療保障局

　　退休（職）人員報銷比例在上述標(biāo)準上提高2個百分點。

　　未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)直接到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，除定額、限額結(jié)算的項目外報銷比例在轉(zhuǎn)診待遇的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

　　2.大病統(tǒng)籌待遇

　　高于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（9萬元）的醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金報銷95%，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)大病統(tǒng)籌支付上不封頂。

　　參加國家公務(wù)員補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌報銷后，起付標(biāo)準以上個人分段按比例支付的部分由公務(wù)員醫(yī)療補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險基金全額支付。

　　3.大病保險待遇

　　參保人員門診特殊病、住院所發(fā)生的合規(guī)費用，經(jīng)基本醫(yī)?；?、國家公務(wù)員補助或企業(yè)補充醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌基金報銷后，剩余部分享受大病保險待遇。起付標(biāo)準為1萬元（其中器官移植抗排異治療、終末期腎病透析治療起付標(biāo)準為0元），補償標(biāo)準為：1萬元以上至10萬元報銷比例為70%；10萬元以上報銷比例為80%。參保人員屬于符合規(guī)定的困難群體的，起付標(biāo)準為5000元，5000元以上至10萬元報銷比例為80%；10萬元以上報銷比例為90%。

　　六、職工補充保險

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員按時足額繳納補充保險費用后，在泰州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院期間發(fā)生的符合補充保險規(guī)定的費用，由補充保險基金支付50%，在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，最高支付限額為10萬元。異地退休安置、異地長期居住、常駐異地工作的參保人員按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合補充保險的醫(yī)療費用，待遇與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)相同，到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的其他情形補充保險報銷比例為40%。

　　本宣傳政策為目前執(zhí)行標(biāo)準，如有調(diào)整按新政策執(zhí)行。