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　　醫(yī)療總費(fèi)用實際上可以分成兩大部分：

　　可報銷范圍(醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用)和不可報銷范圍(醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用)

　　可報銷費(fèi)用為使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用;使用醫(yī)保三大目錄外的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用不能使用醫(yī)保報銷。

　　我們通常所說的政策范圍內(nèi)的報銷比例，是指醫(yī)保可報銷范圍內(nèi)的報銷比例。在這些可報銷的費(fèi)用中，像起付線、醫(yī)保三大目錄內(nèi)的個人自付部分等等也是不能報銷的。

　　而實際報銷比例，是參保人直接體驗的報銷度量，計算方法通常是將醫(yī)保報銷的金額與醫(yī)療總費(fèi)用對比計算得出。所以往往政策范圍內(nèi)的報銷比例 ≠ 實際報銷比例。

　　舉例說明

　　案例一

　　李大爺退休職工，假如他在本地一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受97%的報銷比例，那么【最終需要他個人支付的費(fèi)用】=【醫(yī)保目錄外的自費(fèi)費(fèi)用】+【可報銷費(fèi)用中的不可報部分】+【可報銷費(fèi)用中可報部分×(100%-97%)】。

　　錯誤理解：許多參保人所理解的【最終需要個人支付的費(fèi)用】=【總費(fèi)用×(100%-97%)】。

　　案例二

　　在職職工小張在三級醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)10萬元，其中甲類費(fèi)用5萬元，乙類費(fèi)用4萬元(自付比例為10%)，醫(yī)保目錄外費(fèi)用1萬元(不可報銷費(fèi)用)，醫(yī)保報銷比例為86%，起付線800元。

　　醫(yī)?？蓤箐N的費(fèi)用應(yīng)為：

　　50000*86%+(40000-800)*(1-10%)*86%=73340.8元。

　　醫(yī)保不能報銷的費(fèi)用為：

　　100000-73340.8=26659.2元

　　由上可見，實際報銷比例為：73%(73340.8/100000)左右，會比政策規(guī)定86%報銷比例要低一些。

　　實際報銷比例低于政策范圍內(nèi)報銷比例主要受以下因素影響(以住院為例)：

　　一是住院治療期間，醫(yī)生開具的藥品、治療項目不在醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)，需要自己支付這部分費(fèi)用。

　　二是根據(jù)醫(yī)保報銷政策，住院報銷設(shè)有起付線， 起付線以上的費(fèi)用才能進(jìn)入醫(yī)保報銷。

　　三是部分藥品、治療項目的費(fèi)用需要自己先負(fù)擔(dān)一部分， 剩余部分才能按比例報銷。

　　此外，異地就醫(yī)、是否使用集中帶量采購在本地的中選藥品也會影響醫(yī)保實際報銷比例。