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　　1.異地定點(diǎn)醫(yī)院門診病歷原件（加蓋醫(yī)生公章）；開(kāi)具藥品必須要處方底方（處方箋）原件；門診化驗(yàn)檢查項(xiàng)目需提供化驗(yàn)檢查報(bào)告單；

　　2.門診費(fèi)用明細(xì)清單原件（加蓋醫(yī)院費(fèi)用明細(xì)專用章/財(cái)務(wù)章）；

　　3.門診結(jié)算收據(jù)原件（加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）；門診慢特病收據(jù)與普通門診及其他項(xiàng)目分別開(kāi)具；

　　4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：

　　成年人：患者本人的工商銀行銀行卡（卡號(hào)清晰）、患者身份證、代辦人身份證（三樣正面復(fù)印在一張A4紙上）；

　　未成年人：患者戶口本本人頁(yè)、監(jiān)護(hù)人頁(yè)（兩樣復(fù)印在一張A4紙上）；監(jiān)護(hù)人身份證、監(jiān)護(hù)人工商銀行銀行卡（卡號(hào)清晰）（兩樣復(fù)印在一張A4紙上）；

　　5.職工醫(yī)保參保人：

　　患者本人的工商銀行銀行卡/中國(guó)銀行銀行卡（卡號(hào)清晰）、患者身份證、患者醫(yī)?？ǎㄈ龢诱鎻?fù)印在一張A4紙上）；

　　死亡需提供死亡證明復(fù)印件 ；

　　如門診放化療，需提供門診放化療計(jì)劃及放療/化療記錄單（加蓋醫(yī)院公章）；

　　使用特殊藥品，需提供特殊藥品評(píng)估認(rèn)定表復(fù)印件（首次認(rèn)定需要原件書(shū)寫完整加蓋醫(yī)院公章和復(fù)印件）（參保地高值藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)確診病例、基因檢測(cè)報(bào)告、檢查診斷報(bào)告等出具的申請(qǐng)審批表、包括診療計(jì)劃 、有效期限、責(zé)任醫(yī)師蓋章）

　　聯(lián)系電話：0412-5210098

　　監(jiān)護(hù)人戶口本、身份證、銀行卡需為同一人

　　備注：門診病歷與門診明細(xì)與門診收據(jù)需要日期、金額一致。