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　　6.1高額醫(yī)療費(fèi)用保障

　　連續(xù)參保釋義：連續(xù)參保2年“肇福?！保催B續(xù)參保2022和2023年度）且未發(fā)生理賠的參保人本參保年度內(nèi)（2024年度）在市內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種費(fèi)用或轉(zhuǎn)診備案、異地備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特發(fā)生的納入“一次報銷”的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付線降低3000元，即降為1.5萬元。

　　6.1.1 一次報銷

　　保險年度內(nèi)住院和特定病種門診（參照基本醫(yī)療保險病種范圍）的醫(yī)保支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在扣除1.8萬元年累計(jì)免賠額后按70%比例報銷，年累計(jì)報銷限額為100萬元。如參保人為四大類嚴(yán)重既往癥人群，則報銷比例下調(diào)為30%。

　　個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保支付范圍指參保人員在全國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）住院及特定病種門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用（不包括依據(jù)《肇慶市基本醫(yī)療保險藥品目錄診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》規(guī)定，醫(yī)?；鸩糠种Ц俄?xiàng)目及不予支付項(xiàng)目的自費(fèi)費(fèi)用），減去基本醫(yī)保、大病保險等已報銷費(fèi)用后剩余政策范圍內(nèi)費(fèi)用。特定病種門診設(shè)病種醫(yī)保報銷目錄等，目錄外醫(yī)療費(fèi)用為自費(fèi)費(fèi)用。

　　6.1.2 二次報銷

　　保險年度內(nèi)個人累計(jì)負(fù)擔(dān)住院和特定病種門診的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在扣除3.8萬元年累計(jì)免賠額后，按50%比例報銷，二次報銷年累計(jì)報銷限額為50萬元。如參保人為四大類嚴(yán)重既往癥人群，則報銷比例下調(diào)為25%。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指住院和特定病種門診的總醫(yī)療費(fèi)用，減去基本醫(yī)保、大病保險、“一次報銷”待遇等已報銷費(fèi)用，以及肇慶市普惠性補(bǔ)充醫(yī)保不予支付范圍等醫(yī)療費(fèi)用后，剩余等醫(yī)療費(fèi)用。

　　6.1.3 院外國內(nèi)特藥和海外特藥費(fèi)用保障

　　保險年度內(nèi)“肇福?！眳⒈Ｈ私?jīng)廣東省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）確診罹患對應(yīng)適應(yīng)癥或適應(yīng)病種并開具處方，在“肇福?！敝付ㄇ缊箐N的15種醫(yī)保目錄外國內(nèi)特定藥品費(fèi)用，不扣除免賠額按70%比例報銷，年報銷限額為150萬元，單項(xiàng)藥品的年累計(jì)支付限額為30萬元。

　　“肇福保”參保人在海南博鰲樂城先行示范區(qū)內(nèi)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出的58種醫(yī)保目錄外海外特定藥品費(fèi)用，不扣除免賠額按70%比例報銷，年報銷限額為150萬元（與國內(nèi)特藥共享150萬元年報銷限額），單項(xiàng)藥品的年累計(jì)支付限額為30萬元。

　　在新?；蜻B續(xù)參保“肇福?！钡那闆r下，首次參保前已經(jīng)罹患特藥對應(yīng)適應(yīng)癥的，本項(xiàng)責(zé)任不予報銷。

　　6.1.4 罕見病特定藥品費(fèi)用保障

　　保險年度內(nèi)“肇福保”參保人經(jīng)廣東省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）機(jī)構(gòu)確診罹患6種罕見病并開具處方，在“肇福?！敝付ㄇ缊箐N的6種醫(yī)保目錄外罕見病藥品費(fèi)用，不扣除免賠額按70%比例報銷，年報銷限額為100萬元，單項(xiàng)藥品的年累計(jì)支付限額為30萬元。在新?；蜻B續(xù)參?！罢馗１！钡那闆r下，首次參保前已經(jīng)罹患特藥對應(yīng)適應(yīng)癥的，本項(xiàng)責(zé)任不予報銷。

　　6.1.5 住院護(hù)理津貼

　　保險年度內(nèi)“肇福?！眳⒈Ｈ嗽谌珖t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含港澳臺地區(qū)）住院治療的醫(yī)保支付范圍醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1萬元以上，1.8萬元以下的參保人，一次性補(bǔ)貼300元，每位參保人一個保單年度只能申請一次，本項(xiàng)責(zé)任每人保險金額為300元。

　　住院護(hù)理津貼結(jié)算方式：

　　方式一：住院期間可在“肇福?！惫娞柧€上申請住院護(hù)理服務(wù)1天。

　　方式二：在保單年度結(jié)束后統(tǒng)一結(jié)算發(fā)放，經(jīng)國家醫(yī)療保障信息平臺抽取符合條件的數(shù)據(jù)，由參保人上傳本人有效的銀行賬戶后，統(tǒng)一進(jìn)行撥付。

　　6.1.6 連續(xù)參保理賠優(yōu)待

　　連續(xù)參保2年“肇福?！保催B續(xù)參保2022和2023年度）且未發(fā)生理賠的參保人本參保年度內(nèi)（2024年度）在市內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種費(fèi)用或轉(zhuǎn)診備案、異地備案參保人在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門特發(fā)生的納入“一次報銷”個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付線降低3000元，即降為1.5萬元。

　　6.1.7 嚴(yán)重既往癥人群

　　指在參保前已罹患以下四類嚴(yán)重既往癥疾病的“肇福?！眳⒈Ｈ?

　　四大類嚴(yán)重既往癥：

　　1.腫瘤：惡性腫瘤 (含白血病、淋巴瘤 )；

　　2.肝腎疾病：肝衰竭、肝硬化、腎功能不全；

　　3.心腦血管疾病：缺血性心臟病 (含冠心病、心肌梗死 )、慢性心功能不全 (心功能三級及以上 )、腦血管疾病 (腦梗死、腦血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 )；

　　4.肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭。

　　在連續(xù)參?！罢馗１！钡那闆r下，嚴(yán)重既往癥人群以首次參?！罢馗１！睍r的狀況為判定標(biāo)準(zhǔn)。

　　6.1.8 15種醫(yī)保目錄外國內(nèi)特定藥品費(fèi)用

　　“肇福?！敝付ㄇ李I(lǐng)取的15種醫(yī)保目錄外特定藥品清單包括：

　　6.1.9 58種醫(yī)保目錄外海外特定藥品費(fèi)用

　　“肇福保”指定渠道領(lǐng)取的58種醫(yī)保目錄外海外特定藥品清單包括：

　　6.1.10 6種罕見病特定藥品清單

　　“肇福?！敝付ㄇ李I(lǐng)取的6種醫(yī)保目錄外罕見病藥品清單包括：

　　6.1.12 60種海外特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　海南博鰲樂城先行示范區(qū)內(nèi)的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為博鰲恒大國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂城分院、瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院。

　　6.2中醫(yī)特色醫(yī)療保障

　　6.2.1“肇福?！睂閰⒈Ｈ颂峁┲嗅t(yī)治未病健康管理服務(wù)：

　　為肇福保的參保人提供適量的中醫(yī)治未病特色診療項(xiàng)目或服務(wù)，具體診療項(xiàng)目與服務(wù)適時公布。待遇服務(wù)可包括：肇福保中醫(yī)門診、三伏天灸、中醫(yī)推拿等。

　?。ㄒ唬┓?wù)享受人群：2024年度肇福保參保人

　?。ǘ┐龇秶簝H限于肇福保中醫(yī)藥待遇服務(wù)中指定的普通門診診查費(fèi)、灸法費(fèi)用和推拿費(fèi)用等。

　　中醫(yī)治未病特色診療項(xiàng)目或服務(wù)為指定時間、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，非指定時間、非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可享受該項(xiàng)服務(wù)待遇，待遇享受時間以官方發(fā)布為準(zhǔn)。

　　6.3特色健康服務(wù)

　　6.3.1 激活電子醫(yī)保憑證領(lǐng)取健康管理服務(wù)

　　在提供保障的同時，為進(jìn)一步提升參保人的醫(yī)療健康服務(wù)，“肇福?！眳⒈Ｈ思せ钺t(yī)保憑證后可通過“肇福保”微信公眾號“健康管理”入口使用特色健康服務(wù)，使用本服務(wù)需參保人提前在“肇福?！蔽⑿殴娞栠M(jìn)行實(shí)名認(rèn)證和激活醫(yī)保憑證。

　　服務(wù)流程：

　?。ㄕf明：“肇福?！苯】捣?wù)由北京環(huán)球醫(yī)療救援有限責(zé)任公司提供。）肇慶市普惠型補(bǔ)充醫(yī)保不予支付范圍