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　　年輕醫(yī)生常常抱怨做醫(yī)生苦、做醫(yī)生難，人云亦云，漸成氣候。我說(shuō)的確是苦、是累、是難！價(jià)值規(guī)律大家都曉得吧？少！一定貴！正因?yàn)榭唷⒄驗(yàn)殡y，所以大家才要一起抱團(tuán)前行，苦也罷、累也罷、難也罷，一路前行，一路歡歌。

　　話雖如此，可是面對(duì)一大本一大本的專業(yè)書籍以及不斷更新的指南與共識(shí)，望而卻步，也是人之常情。

　　下面，結(jié)合自己的臨床體會(huì)以及近期閱讀的文獻(xiàn)，與大家一起學(xué)習(xí)一下慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD），供大家留在手頭，隨手翻閱，參考一二。

　　言歸正傳，上干貨！

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　　慢性腎臟病是一種常見(jiàn)病，來(lái)自世界各地的數(shù)據(jù)表明，CKD的患病率是10%～16%，美國(guó)人群中患病率約為12%。

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　　廣義的CKD是指腎功能損傷持續(xù)3個(gè)月以上，并根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR）反映的腎功能受損程度進(jìn)行分期。單獨(dú)的血清肌酐水平常不能準(zhǔn)確反映GFR。

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　　一旦GFR降至每分鐘50mL/1.73m2體表面積以下，腎功能將快速降低。在MDRD研究中，85%的非糖尿病腎病患者GFR以平均每年4mL/min的水平持續(xù)降低。未予治療的糖尿病腎病患者，GFR降低速度可達(dá)每年12mL/min。

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　　研究證實(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）不僅能降低血壓，而且能降低腎小球內(nèi)高壓和減少小管間質(zhì)纖維化。事實(shí)表明，這些藥物能夠減慢、在一些病例中甚至能夠暫停腎衰竭的進(jìn)展，降低死亡率。

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　　CKD的臨床表現(xiàn)取決于基礎(chǔ)疾病和腎臟疾病所處的階段。不幸的是，CKD患者的癥狀和臨床表現(xiàn)常常是輕微的，直到GFR降至5～10mL/min時(shí)才引起注意，而到了這一階段，尿毒癥癥狀已變得明顯，并且為了維持生命需要行腎臟替代治療（renalreplacementtherapy,RRT）。

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　　CKD的治療要因病施治，例如，當(dāng)患者為狼瘡性腎炎時(shí)需免疫抑制治療。合并糖尿病的患者，要注意控制血糖。推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）的目標(biāo)值為7.0%；對(duì)于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，HbA1c的目標(biāo)值不低于7.0%，建議對(duì)于有合并疾病、預(yù)期壽命有限和有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，HbA1c的目標(biāo)值可以高于7.0%。

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　　慢性腎臟病應(yīng)該得到更加積極的危險(xiǎn)因子管理，包括嚴(yán)格的血壓、血脂控制及戒煙，停止使用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑、放射性碘造影劑等。

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　　慢性腎病患者通過(guò)改變生活方式3個(gè)月，低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol）濃度仍然大于等于100mg/dL（2.6mmol/L）的患者應(yīng)該接受藥物治療，推薦他汀類作為低密度脂蛋白超標(biāo)的首選治療藥物，貝特類作為高甘油三酯治療首選。

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　　控制血壓是當(dāng)前有助于延緩CKD進(jìn)展的重要且獨(dú)立的治療干預(yù)措施。微量白蛋白尿的糖尿病患者即使血壓正常，也應(yīng)該采用ACEI或ARB治療。在開(kāi)始使用ACEI或ARB類藥物后，如果血清肌酐升高不超過(guò)原水平的30%是可以接受的。

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　　有研究顯示CKD3期和4期的患者持續(xù)應(yīng)用ACEI治療將有益于對(duì)腎的持久保護(hù)，因此，CKD患者在條件允許的情況下應(yīng)持續(xù)應(yīng)用ACEI。

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　　關(guān)于鹽的攝入。除非有禁忌證，推薦成人低鹽飲食，每日鈉的攝入量＜90mmol（＜2g）（相當(dāng)于5g氯化鈉）。CKD患者常伴有鈉排泄障礙。攝入高鈉增高血壓和蛋白尿，導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)，消弱對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷的反應(yīng)。降低鹽的攝入量，不僅能夠降低血壓，還可以降低白蛋白尿。

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　　貧血的糾正。大多數(shù)CKD3至4期患者由于促紅細(xì)胞生成素合成減少而逐漸出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血。對(duì)于血紅蛋白低于11g/dL的患者推薦使用促紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）和鐵劑治療貧血。補(bǔ)充鐵劑治療作為CKD貧血的初始治療往往是有效的，其給藥途徑（靜脈或口服）由臨床醫(yī)師、患者的喜好和當(dāng)?shù)乜衫玫馁Y源來(lái)決定。有活動(dòng)性惡性腫瘤或者近期有惡性腫瘤病史的患者不推薦ESA治療。對(duì)大多數(shù)CKD患者，使用ESAs不應(yīng)該使Hb濃度高于11.5g/dL（115g/L）。

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　　當(dāng)GFR降至60～80mL/min以下時(shí)，腎磷的排出降低，導(dǎo)致高磷血癥。骨代謝紊亂一旦發(fā)生，基本上是不可逆的，因此預(yù)防是最好的治療策略。

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　　限制飲食中磷的攝入一般來(lái)說(shuō)對(duì)于防止高磷血癥無(wú)效，因此通常必須口服磷結(jié)合劑。

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　　研究顯示，較晚就診腎科很常見(jiàn)，而且患者預(yù)后差，如尿毒癥發(fā)病率及死亡率升高，在開(kāi)始透析時(shí)，增加經(jīng)皮穿刺作為透析通路的幾率，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用，限制病人對(duì)透析方式的選擇，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，以及更多的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

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　　選擇腹膜透析的患者在開(kāi)始透析前3～4周應(yīng)行腹透管置入術(shù)；選擇血液透析的患者應(yīng)在RRT開(kāi)始時(shí)擁有有效、永久的血管通路。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具備極好的長(zhǎng)期通暢率，與其他類型的血管通路相比，一直有著最低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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　　KDOQI工作組建議當(dāng)患者腎肌酐清除率降至每分鐘15mL/1.73m2以下時(shí)，應(yīng)考慮行腎臟替代治療。早開(kāi)始透析治療的觀點(diǎn)是基于它可以改善患者死亡率的考慮，但是隨后的研究并不支持該假設(shè)。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)腎臟替代治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)重點(diǎn)考慮臨床癥狀。

　　多年學(xué)習(xí)，深深感受到腎臟內(nèi)科疾病的診斷治療不斷取得進(jìn)展、腎臟內(nèi)科學(xué)博大精深。而作為一名醫(yī)生，假如能夠在某一個(gè)小小領(lǐng)域鉆深鉆透，已然非常不易。不巧的是，現(xiàn)實(shí)工作中要求臨床醫(yī)生要「十項(xiàng)全能」！苦與累則是必然的了?？帱c(diǎn)累點(diǎn)這都不可怕，可怕的是效率低下，永遠(yuǎn)落后于人。所以我們需要在更廣闊的空間尋找志同道合的朋友，假如我們大家各自專攻一項(xiàng)，然后再匯集在一起，同舟共濟(jì)、奮力向前，路才能越走越遠(yuǎn)、越走越順。