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　　基本醫(yī)保合規(guī)費用。合規(guī)費用又稱政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，定點醫(yī)藥機構發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目目錄規(guī)定的支付范圍及支付標準的醫(yī)療費用為政策范圍內(nèi)費用，也就是通常所說的可報銷費用(注：目錄范圍內(nèi)超支付標準、個人先行自付比例、不屬于限定支付范圍及目錄范圍外的費用均不屬于政策范圍內(nèi)費用)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金對合規(guī)費用按基本醫(yī)保政策規(guī)定的待遇支付標準進行支付。

　　一、常州職工基本醫(yī)保住院待遇支付政策

　　一個年度內(nèi)，醫(yī)保待遇正常的參?；颊甙匆?guī)定在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院期間聯(lián)網(wǎng)結算發(fā)生的醫(yī)療費用中的合規(guī)費用，超過起付標準后，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌(職工大額醫(yī)療補助)基金按比例予以支付。

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　　二、職工醫(yī)保門診待遇支付政策

　　門診待遇項目的支付順序：根據(jù)“待遇就高、不重復享受”的原則，對參保人員發(fā)生的合規(guī)門診費用，按照“門診特殊病待遇、門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌”的順序，先根據(jù)特殊病待遇規(guī)定進行支付，對超過特殊病支付限額或不符合特殊病待遇支付規(guī)定的費用，再分別根據(jù)門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌的規(guī)定按照上述規(guī)則支付。參保人員享受相應門診統(tǒng)籌待遇后應由個人承擔的費用(包括起付標準，以及超過起付標準但在支付限額內(nèi)個人自付部分)，不再享受其他門診統(tǒng)籌待遇。

　　1.普通門診待遇支付

　　參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)普通門診醫(yī)療費用(不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用)，超過起付標準且在支付限額內(nèi)的醫(yī)療費用，基金按一定比例給予補償。具體標準見下表：

　　表 1 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例

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　　表 2 職工大額醫(yī)療費用補助支付比例

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　　注：基層醫(yī)療機構的首轉(zhuǎn)診政策按照相關文件執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療機構指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及符合政策文件規(guī)定開通普通門診統(tǒng)籌結算服務的定點門診醫(yī)療機構。

　　2.門診慢性病待遇支付政策

　　門診慢性病病種范圍：

　　高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤。

　　申請辦理：

　　參保人員持定點醫(yī)療機構開具的有效診斷材料，至本人戶籍或居住地所在地基層衛(wèi)生服務機構的家庭醫(yī)生處申請辦理門診慢性病待遇準入手續(xù)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構將登記準入信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。其中高血壓、糖尿病參?；颊咝杼峁┒壱陨暇C合醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告;其他門診慢性病參?；颊撸杼峁┤夅t(yī)療機構明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告。

　　門診慢性病待遇支付標準：

　　享受慢性病待遇的參保人員，持本人社會保障卡在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用(指慢性病病種藥品目錄文件規(guī)定范圍內(nèi)產(chǎn)生的藥品費用)，按門診慢性病待遇支付標準支付。具體支付比

　　例和支付限額如下：

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　　注：合規(guī)藥品費用指慢性病病種藥品目錄文件規(guī)定范圍內(nèi)產(chǎn)生的藥品費用。

　　3.門診特殊病待遇

　　門診特殊病范圍：

　　惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核。

　　申請認定：

　　患有上述門診特殊病且需在門診進行相應治療的參保人員，可到指定的二級以上定點醫(yī)療機構責任醫(yī)生處申請，責任醫(yī)生按診斷標準認定后，患者攜帶病史資料、醫(yī)保電子憑證或社保卡等到醫(yī)院醫(yī)保辦上傳資料并復核。復核通過的，在認定的醫(yī)院就診刷卡即可享受。

　　待遇支付標準：

　　一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)和持處方到指定的零售藥店購藥發(fā)生的合規(guī)特殊病費用按以下標準支付。

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　　4.國家談判藥“雙通道”管理及單獨支付藥品、特定病藥品待遇

　　藥品范圍：

　　常州市“雙通道”藥品管理范圍及單獨支付藥品品種統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保部門公布的國談藥雙通道管理及單獨支付藥品名錄、并根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一要求及時更新。對部分使用周期長、療程費用高、臨床價值高且未納入省雙通道管理及單獨支付的藥品，納入我市特定病藥品目錄范圍，參照國談藥雙通道單獨支付藥品管理。

　　待遇支付標準：

　　參保人員在國談藥定點醫(yī)院和定點藥店使用藥品時，按以下標準支付

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　　申請認定：

　　患者攜帶相關病歷材料(病理學或細胞學診斷、影像學報告、基因檢測結果及診治記錄、出院小結等材料)至國談藥定點醫(yī)院的責任醫(yī)師處就診，符合政策規(guī)定的由責任醫(yī)師及醫(yī)院確認，選擇好約定購藥的定點醫(yī)院和定點藥店后按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構上傳資料備案后即生效。

　　5.特殊人員用血

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付 40%的比例將用血的項目納入醫(yī)保報銷范圍。

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)。

　　【拓展】