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　　1.異地醫(yī)院全套住院病志復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室公章/病歷復(fù)印專用章：含住院病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑單、病理報(bào)告單、心電圖、腦電圖、彩超、CT、磁共振、CR、DR、ECT、及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查報(bào)告單等）；

　　2.住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件（加蓋醫(yī)院費(fèi)用明細(xì)專用章/財(cái)務(wù)章）；

　　3.住院結(jié)算收據(jù)原件（加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章）；

　　4.患者本人的工商銀行銀行卡（卡號(hào)清晰）、患者身份證、代辦人身份證（三樣正面復(fù)印在一張A4紙上）；

　　5.學(xué)生證復(fù)印件（畢業(yè)提供畢業(yè)證復(fù)印件）；

　　6.身份證正反面復(fù)印件；

　　7.戶口本首頁(yè)復(fù)印件、患者本人頁(yè)復(fù)印件；

　　使用特殊藥品，需提供特殊藥品評(píng)估認(rèn)定表復(fù)印件（首次認(rèn)定需要原件書寫完整加蓋醫(yī)院公章和復(fù)印件）（參保地高值藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)確診病例、基因檢測(cè)報(bào)告、檢查診斷報(bào)告等出具的申請(qǐng)審批表、包括診療計(jì)劃 、有效期限、責(zé)任醫(yī)師蓋章）

　　聯(lián)系電話：0412-5210098

　　備注：2023年4月15日以后發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，無(wú)需提供第6、7項(xiàng)。